Lekársky obzor

najstarší lekársky odborný časopis na Slovensku - V každom čísle získajte 2 kredity

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Lekársky obzor 2010 Lekársky obzor 11/2010 Sublkinické poruchy funkcie štítnej žľazy

Sublkinické poruchy funkcie štítnej žľazy

E-mail Tlačiť PDF
  • Marianna GRIGEROVÁ, Ján PODOBA
  • Sublkinické poruchy funkcie štítnej žľazy
  • Lek Obz, 59, 2010, č. 11, s. 444 – 448.

SÚHRN

Subklinické poruchy funkcie štítnej žľazy sú častým klinickým problémom s nejednoznačnými odpoveďami na mnohé otázky. Cieľom nášho článku je ponúknuť lekárom určitý návod pri manažmente tejto choroby, ktorý je založený na dostupných klinických štúdiách.  Najčastejšou príčinou subklinických tyreoideových dysfunkcií je autoimunitné postihnutie štítnej žľazy. Subklinická hypotyreóza je asociovaná s vyšším výskytom dyslipidémie a so zvýšenou mortalitou zo všetkých príčin. Liečba sa odporúča u všetkých gravidných a u ostatných pacientov pri koncentrácii TSH > 10 mIU/l. Potenciálne riziká subklinickej hypertyreózy zahŕňajú poškodenie srdca a skeletu, ako aj vyššiu mortalitu z kardiovaskulárnych a všetkých iných príčin. Liečba sa odporúča u pacientov s koncentráciou TSH < 0,1 mIU/l a v rizikových skupinách.

Kľúčové slová: subklinická hypotyreóza – subklinická hypertyreóza – skríning – liečba.

Lek Obz, 59, 2010, č. 11, s. 444 – 448.

Subclinical thyroid dysfunction

SUMMARY

Subclinical thyroid dysfunction is a common clinical problem with unclear answers to many questions. Our intention is to provide physicians with a tool to manage this condition according to the results of available clinical trials. Autoimmune thyroid disease is the most common cause of subclinical thyroid dysfunction. Subclinical hypothyroidism is associated with dyslipidaemia and increased all-cause mortality. Treatment is recommended for all pregnant women and for patients with TSH levels > 10 mU/l. The potential risks of subclinical hyperthyroidism are cardiovascular and osteoporosis and increased cardiovascular and all-cause mortality. Treatment is recommended for those with TSH < 0.1 mU/l and for the risk groups.

Key words: subclinical hypothyroidism, subclinical hyperthyroidism, screening, treatment.

Lek Obz, 59, 2010, 11, p. 444 – 448.

Definícia

Pojem subklinická hypotyreóza použil prvýkrát pravdepodobne Evered a spol. v r. 1973. Subklinická hypotyreóza sa definuje ako mierne zvýšené koncentrá­cie tyreotropínu (tyreostimulačného hormónu, TSH) asociované s normálnymi koncentráciami voľného tyroxínu (fT4) a trijódotyronínu (fT3). Termín subklinická hypertyreóza sa zaviedol v polovici 80-tych rokov, keď sa začali používať senzitívnejšie testy na stanovenie koncentrácie tyreostimulačného hormónu. Pri sub­klinickej hypertyreóze ide naopak o súčasný výskyt znížených koncentrácií TSH a referenčných koncentrácií fT4 a fT3. Na stanovenie diagnózy je potrebné opa­kované potvrdenie abnormálnej koncentrácie TSH, jedno meranie nie je postačujúce (1, 11, 18, 25).

Epidemiológia

Prevalencia subklinickej hypotyreózy v celkovej po­pu­lácii sa udáva 4 – 10 % (5), s vyšším, až 20% výskytom u žien nad 60 rokov (asi polovica z nich užíva tyroxín). Aspoň 75 % pacientov so subklinickou hypo­tyreózou má koncentrácie TSH pod hodnotou 10 mIU/l. Prevalencia subklinickej hypertyreózy je 0,5 až 2 % (5) s častejším výskytom u žien (až 10-násobne), čiernej rasy a u starších ľudí (až 5 %). Vzhľadom na relatívne vysoký výskyt predstavujú subklinické poruchy funkcie štítnej žľazy častý problém najmä pre praktických lekárov (15).

Etiológia a prirodzený priebeh choroby

Najčastejšou príčinou subklinickej hypotyreózy, podobne ako manifestnej formy choroby, je autoimunit­ná tyreoiditída. Môže byť prítomná aj u pacientov so subakútnou, infekčnou, tichou alebo popôrodnou ty­reoiditídou. Často sa vyskytuje u chorých s hypotyreó­zou s nedostatočnou dávkou tyroxínu (podľa niektorých štúdií až 25 %). Ďalšími exogénnymi príčinami je liečba preparátmi s obsahom jódu, tyreostatikami, užívanie lítia.

Aj subklinická hypertyreóza môže byť spôsobená endogénnymi alebo exogénnymi faktormi. Nežiaduce účinky na organizmus sú podobné bez ohľadu na prí­činu choroby a závisia najmä od jej trvania. Najčastej­šou endogénnou príčinou je v súčasnosti Basedowova choroba, menej častou toxický uzol a viacuzlová struma (skôr u starších pacientov) alebo hypertyreózna fáza subakútnej tyreoiditídy. Výskyt autonómnych adenómov a multinodóznych strúm, a teda aj nimi podmienenej subklinickej hypertyreózy, na Slovensku významne klesol po zavedení jódovej profylaxie (15). Z exogénnych faktorov je to predávkovanie tyroxínom (úmyselné pri supresívnej liečbe diferencovaného karcinómu štítnej žľazy či uzlovej strumy alebo neúmyselné u asi 20 % pacientov liečených pre hypotyreózu) alebo zvýšený príjem jódu (5). Subnormálne koncentrácie TSH ne­musia však vždy znamenať, že pacient má subklinickú hypertyreózu. Môžu sa vyskytnúť fyziologicky u gra­vidných žien, pri oneskorenom zotavení hypofýzy po liečbe hypertyreózy, u pacientov s hypotalamickou ale­bo hypofýzovou insuficienciou, pri ťažkých chorobách (syndróm eutyreoidného chorého) a užívaní niektorých liekov (napríklad kortikoidy, dopamín, dobutamín, amio­darón).

Priebeh choroby závisí od jeho príčiny. Pri exogénnych noxách ide zväčša o prechodný stav. Po odstránení vonkajšieho negatívneho vplyvu sa TSH spon­tánne vráti do referenčného rozpätia. Pri endogénne podmienených dysfunkciách ide vlastne o skorú fázu choroby, ktorá môže dlhodobo stagnovať, postupne prejsť do klinicky manifestnej poruchy (vo väčšine prípadov) alebo sa môže aj spontánne vrátiť do nor­málu (u malého percenta pacientov). Pri endogénne podmienenej subklinickej hypotyreóze sa udáva progresia choroby do klinicky manifestného štádia u 3 – 18 % pacientov ročne (24). Najsilnejšími prediktormi progresie je prítomnosť antityreoidových protilátok, koncentrácia TSH nad 20 mIU/l, anamnéza liečby rádiojódom a externej rádioterapie netyreoido­vých zhubných chorôb a chronická liečba lítiom (24). U pacientov s endogénnou subklinickou hypertyreózou dochádza k spontánnej úprave TSH v 50 %, klinická hypertyreóza sa vyvíja u 5 % ročne, vyššie riziko majú pacienti s TSH pod 0,1 mIU/l (25).

Klinický obraz

Aj keď niektoré štúdie naznačujú, že pacienti so subklinickou hypotyreózou môžu mať ľahké príznaky hypotyreózy (asi 30 % týchto pacientov) (5), väčšina autorov sa zhoduje v názore, že týchto pacientov nemožno identifikovať na báze symptómov. Preto sa používa termín „subklinická“. Chýbajú alebo sú nedostatočné dôkazy pre klinicky signifikantný vzťah medzi subklinickou hypotyreózou a kardiálnou dys­funkciou, kardiovaskulárnymi príhodami a mortalitou alebo systémovými hypotyreoidovými či neuro­psy­chic­kými ťažkosťami. Existujú dôkazy výskytu dyslipidémie (zvýšené koncentrácie celkového a LDL cholesterolu) (5, 6). Podľa niektorých štúdií dokonca aj vyššie refe­renčné koncentrácie TSH môžu negatívne ovplyvňovať koncentrácie sérových lipidov a lipoproteínov (4). Vzostup sérovej koncentrácie TSH o 1 mIU/l je odhadom asociovaný so vzostupom sérovej koncen­trácie celkového cholesterolu o 0,09 mmol/l u žien a o 0,16 mmol/l u mužov (4). Niektorí autori uvádzajú u pacientov so subklinickou hypotyreózou signifikantne vyššie riziko úmrtia zo všetkých príčin (16).

Podľa väčšiny štúdií je subklinická hypertyreóza asociovaná s významnými symptómami a zhoršuje kvalitu života (17). Zvyšuje výskyt palpitácií, tremoru, intolerancie tepla, potenia, nervozity, úzkosti, neschop­nosti sa koncentrovať a nezanedbateľne asi trojnásobne zvyšuje riziko demencie a Alzheimerovej choroby (10). Existujú dostatočné dôkazy jej nežiaduceho účinku na srdce a kosti, ale iba u pacientov s koncentráciou TSH pod 0,1 mIU/l. Títo majú vyššiu srdcovú frekvenciu a výskyt supraventrikulárnych dysrytmií (až trojnásobne vyššie riziko fibrilácie predsiení), vyšší výskyt hypertrofie a dysfunkcie ľavej komory. Subklinická hypertyreóza môže spôsobovať aj diastolickú dysfunkciu a horšiu to­leranciu fyzickej záťaže (2). Súvis so zmenami krvného tlaku dokázaný nebol (23). Z účinkov na kosti zvyšuje markery kostného obratu, znižuje kostnú denzitu a zvyšuje riziko zlomenín hlavne u postmenopauzových žien. Predominantne ovplyvňuje kortikálnu kosť a úči­nok závisí od závažnosti a dĺžky trvania supresie TSH a spoluúčasti ďalších známych rizikových faktorov osteoporózy (14). Demonštrovala sa aj prítomnosť inzulínovej rezistencie (12). Viaceré štúdie potvrdili u týchto pacientov vyššie riziko úmrtia z kardio­vaskulárnych a všetkých iných príčin (9, 16). Negatívny vplyv subklinickej hypertyreózy na organizmus nezávisí iba od veľkosti nadbytku tyreoidových hormónov, ale aj od trvania choroby, individuálnej citlivosti na hormonál­ny exces a vo významnej miere aj od veku pacienta. Dôkazy nežiaduceho účinku koncentrácie TSH medzi 0,1 a 0,45 mIU/l chýbajú alebo sú nedostatočné.

Skríning porúch funkcie štítnej žľazy v celkovej populácii

Skríningové programy kongenitálnej hypotyreózy sa zaviedli v 70. rokoch minulého storočia. Medzi skupiny ľudí, ktorí by mali mať vyšetrenú funkciu štítnej žľazy aspoň raz, patria pacienti s fibriláciou predsiení, dyslipidémiou, subfebrilitami, osteoporózou a pacienti so strumou. Rutinné testovanie tyreoidovej funkcie u akútne hospitalizovaných pacientov sa neodporúča, pretože závažné netyreoidové choroby môže aj pri chýbaní tyreopatie ovplyvňovať koncentráciu TSH, fT3 aj fT4 (tzv. syndróm eutyreoidného chorého, syndróm nízkeho tyroxínu). Dlhodobé sledovanie funkcie štítnej žľazy sa odporúča u pacientov s autoimunitnou ty­reoiditídou, po deštrukčnej liečbe tyreotoxikózy rádio­jódom alebo po strumektómii, u žien s anamnézou popôrodnej tyreoiditídy, u pacientov s diabetom melli­tom typu 1 alebo s inou autoimunitnou chorobou, u ľudí s Downovým a Turnerovým syndrómom, po radiačnej liečbe krku a u pacientov užívajúcich lítium, interferón a amiodarón.

Názory na skríning tyreoidovej dysfunkcie v celko­vej zdravej populácii nie sú jednotné. V r. 2002 vznikol panel expertov v zastúpení odborníkov American Thyroid Association (ATA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) a American Endocrine Society (AES), ktorý na základe dostupných klinických údajov neodporúča rutinný skríning tyreopatií v celkovej populácii, ale „podporuje“ vyšetrovanie TSH u vysoko rizikových skupín. Patria sem ženy s rodinnou anamné­zou tyreopatie, predchádzajúca tyreoidová dysfunkcia, symptómy suponujúce hypo- alebo hypertyreózu, abnormálna štítna žľaza pri vyšetrení, diabetes mellitus typu 1 alebo osobná anamnéza autoimunitnej choroby (18, 19). U.S. Preventive Task vo svojom stanovisku z r. 2004 hovorí, že „chýbajú dostatočné dôkazy na odporúčanie pre alebo proti rutinnému skríningu choroby štítnej žľazy v dospelej populácii“ (20).

Aj keď na základe striktnej medicíny založenej na dôkazoch nie je možné jednoznačne odporučiť popu­lačný skríning tyreoidových dysfunkcií, experti väčšiny profesionálnych spoločností rutinný skríning podporujú. Napríklad Royal College of Physicians a AACE podpo­rujú skrínig u starších pacientov, hlavne u žien (1); ATA podporuje skríning žien aj mužov nad 35 rokov a následne každých 5 rokov (11); The American Acade­my of Family Physicians podporuje skríning u žien nad 50 rokov pri výskyte jedného alebo viacerých symptómov, ktoré by mohli byť spôsobené chorobou štítnej žľazy (3).

Skríning poruchy funkcie štítnej žľazy v gravidite

Panel expertov AACE, ATA a AES v súčasnosti neodporúča rutinný skríning tyreoidovej dysfunkcie v tehotenstve alebo u žien plánujúcich graviditu. Odpo­rúča ho však u rizikových skupín. Vzhľadom na nega­tívny vplyv subklinickej hypotyreózy na plod a matku (8) a na jej relatívne vysokú prevalenciu u žien vo fertilnom veku (až 5 %) (21), vydalo Ministerstvo zdra­votníctva SR v r. 2009 odborné usmernenie, v ktorom odporúča skríning porúch funkcie štítnej žľazy pri prvom vyšetrení tehotnej ženy, optimálne do desiateho týždňa gravidity. V rámci skríningu sa odporúča indikovať vyšetrenie TSH a autoprotilátok proti tyreoperoxidáze (aTPO) (22). Zjavili sa štúdie, podľa ktorých je kon­centrácia voľného tyroxínu matky senzitívnejším pre­diktorom možného negatívneho vplyvu na intelektuálny vývoj plodu ako koncentrácia TSH (13).

Ďalší diagnostický postup u pacientov s  novozistenou  subklinickou  poruchou štítnej žľazy

Subklinická hypotyreóza. U pacientov so zvýšenou koncentráciou TSH sa odporúča test zopakovať spolu so stanovením koncentrácie fT4 nie skôr ako o dva týždne, ale nie neskôr ako o tri mesiace. Ak sa opa­kovane potvrdí subklinická hypotyreóza, sú potrebné ďalšie vyšetrenia. Treba pátrať po znakoch a symptó­moch hypotyreózy, predchádzajúcej liečbe tyreotoxikózy (liečba rádioaktívnym jódom, parciálna tyreoidektómia), po strume, rodinnej anamnéze tyreopatie. Ďalej je potrebné vyšetriť titer protilátok proti tyreoperoxidáze. Poznanie koncentrácie aTPO môže byť významným prínosom v manažmente týchto pacientov, pretože ich zvýšená koncentrácia je prediktorom vyššieho rizika prechodu do klinicky manifestnej formy choroby (4,3 % ročne vz. 2,1 % ročne u ľudí s referenčnými kon­cen­tráciami aTPO) (18). Pozitivita aTPO môže znamenať aj zvýšené riziko vývoja iných autoimunitných chorôb, ako napr. diabetu mellitu typu 1, Addisonovej choroby, autoimunitnej hepatitídy, reumatoidnej artritídy alebo systémového lupus erythematosus. Mal by sa vykonať aj skríning hyperlipidémie. Ak je opakovaná koncentrá­cia TSH v referenčnom rozmedzí, odporúča sa zopakovať stanovenie funkcie štítnej žľazy každých 6 až 12 mesiacov v priebehu nasledujúcich niekoľkých rokov.

Subklinická hypertyreóza. U pacientov, u ktorých sa zistí koncentrácia TSH v rozmedzí 0,1 až 0,45 mIU/l, sa má test zopakovať. Ak je koncentrácia TSH opako­vane medzi 0,1 a 0,45 mIU/l a pacient neužíva tyroxín, malo by nasledovať stanovenie koncentrácií voľných tyreoidových hormónov fT3 a fT4. U pacientov s uve­denou koncentráciou TSH a fibriláciou predsiení, kardiovaskulárnou alebo inou závažnou chorobou sa má test vykonať v priebehu dvoch týždňov, u ostatných pacientov ho stačí urobiť do troch mesiacov. Ak aj pri opakovanom vyšetrení pretrváva koncentrácia TSH medzi 0,1 a 0,45 mIU/l, treba pátrať po chorobe štítnej žľazy (Basedowova choroba, toxický uzol, subakútna alebo autoimunitná tyreoiditída), t.j. majú sa stanoviť koncentrácie tyreoidových protilátok a vykonať ultrasonografické, prípadne aj scintigrafické vyšetrenie štítnej žľazy. Ak sa endogénna choroba štítnej žľazy nepotvrdí, treba zopakovať stanovenie TSH každých dvanásť mesiacov. Pri sérovej koncentrácii TSH menej ako 0,1 mIU/l treba pátrať po znakoch a symptómoch srdcovej choroby alebo iných akútnych problémoch. V priebehu 4 týždňov sa má zopakovať test sérového TSH spolu s fT3 a fT4 a treba pátrať po chorobe štítnej žľazy.

Liečba

Subklinická hypotyreóza. U pacientov s koncentrá­ciou TSH medzi 4,5 a 10 mIU/l sa rutinná liečba ne­odporúča, terapia je vhodná u chorých s koncentráciou TSH > 10 mIU/l (18). Tieto odporúčania sa zakladajú na dostatočných dôkazoch pozitívneho vplyvu liečby tyroxínom u týchto jedincov na symptómy a lipidový profil, ako aj na dôkaze ich vyššieho rizika prechodu do klinickej hypotyreózy. Pri koncentráciách TSH v roz­medzí 4,5 a 10 mIU/l treba liečbu zvážiť individuálne. Liečení by mali byť hlavne aTPO pozitívni pacienti. U symptomatických pacientov môže byť rozumné lieč­bu vyskúšať. Podľa výsledkov väčšiny štúdií je však pravdepodobnosť zlepšenia symptómov malá a pri začatí liečby treba zvážiť, nakoľko liečba pacienta obmedzuje, jej cenu a potenciálne riziko. Existujú klinické dôkazy, že až 20 % pacientov užívajúcich tyroxín je nadliečených (5). Pacienti, ktorí ostanú neliečení, by mali mať následne kontrolovanú funkciu štítnej žľazy raz ročne. U pacientov už liečených tyroxínom pre hypotyreózu sa odporúča zvýšiť dávku lieku už pri minimálnom vzostupe TSH nad hornú hranicu referenčných hodnôt.

U gravidných žien je potrebné liečiť už minimálnu subklinickú hypotyreózu kvôli možnému negatívnemu vplyvu tyreoidovej dysfunkcie matky na vývoj centrálnej nervovej sústavy plodu. Treba pritom zohľadňovať osobitné referenčné rozpätie TSH v gravidite: v prvom trimestri sa považuje za hornú hranicu normy koncentrácia TSH 2,5 mIU/l, v druhom a treťom trimestri 3,0 mIU/l. Pri novozistenej (subklinickej) hypotyreóze alebo pri zmene dávky tyroxínu sa majú kontroly TSH vykonávať každých 6 až 8 týždňov, pri známej chorobe so stabilnou dávkou tyroxínu každé tri mesiace (22).

Subklinická hypertyreóza. Odporúča sa liečiť pa­cientov so supresiou TSH < 0,1 mIU/l a sledovať pacientov s koncentráciou TSH medzi 0,1 a 0,4 mIU/l (18). Liečba je potrebná najmä u starších ľudí (nad 60 rokov), u pacientov, u ktorých je subklinická hypertyre­óza spôsobená organickou chorobou štítnej žľazy (Basedowovou chorobou alebo toxickou nodóznou strumou), a u tých s fibriláciou predsiení, kardio­vaskulárnou chorobou, rizikom osteoporózy alebo symptómami hypertyreózy (18). Liečebná stratégia je rovnaká ako u pacientov s klinicky manifestnou hyper­tyreózou, t.j. tyreostatiká na rýchlu kontrolu nadbytku tyreoidových hormónov a rádioaktívny jód alebo chi­rurgický výkon ako definitívna liečba. K uvedenej liečbe sa môžu pridať aj betablokátory alebo sa táto skupina liekov môže použiť aj samostatne. Podávanie beta­blo­kátorov signifikantne zlepšuje symptómy, tachykardiu, hypertrofiu ľavej komory a toleranciu fyzickej záťaže (14). Na základe štúdií existujú dôkazy pozitívneho vplyvu liečby subklinickej hypertyreózy na spomalenie úbytku kostnej hustoty (7, 14), chýbajú však štúdie zaoberajúce sa efektom liečby na ostatné klinické ciele.

Záver

Názory na optimálny manažment subklinickej dysfunkcie štítnej žľazy doteraz nie sú zjednotené. Na zodpovedanie otázok o skríningu a liečbe subklinických chorôb štítnej žľazy sú potrebné veľké prospektívne randomizované placebom kontrolované štúdie.

Literatúra

1.    AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrinol Pract, 8, 2002, s. 457-469.
2.    Abdulrahman, R.M., Delgado, V., ACT, N.G., Ewe, S.H., Bertini, M., Holman, E.R.: Abnormal cardiac contractility in long-term exogenous subclinical hyperthyroid patients as demonstrated by two-dimensional echocardiography speckle tracking imaging. Eur J Endocrinol, 163, 2010, č. 3, s. 435-441.
3.    American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations. Leawood, KS: American Academy of Family Physicians, 2002.
4.    Bindels, A.J., Westendorp, R.G., Frolich, M., Seidell, J.C., Blokstra, A., Smelt, A.H.: The prevalence of subclinical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle aged men and women: a need for case-finding? Clin Endocrinol, 50, 1999, č. s. 217-220.
5.    Canaris, G.J., Manowitz, N.R., Mayor, G., Ridgway, E.C.: The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med, 160, 2000, s. 526-534.
6.    Danese, M.D., Ladenson, P.W., Meinert, C.L., Powe, N.R.: Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature. J Clin Endocr Metab, 85, 2000, s. 2993-3001.
7.    Faber, J., Jensen, I., W., Petersen, L., Nygaard, B., Hegedus, L., Siersbaek-Nielsen, K.: Normalization of serum thyrotropin by mean of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism. Effect of bone loss in postmenopausal women. Clin Endocrinol, 48, 1998, s. 285–290.
8.    Haddow, J.E., Palomaki, G.E., Allan, W.C.: Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med, 341, 1999, s. 549-555.
9.    Haentjens, P., van Meerhaeghe, A., Poppe, K., Velkeniers B.: Subclinical thyroid dysfunction and mortality: An estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies. End J Endocrinol, 159, 2008, s. 329-335.
10.    Kalmijn, S., Mehta, K.M., Pols, H.A.P., Hofman, A.,  Drexhage, H.A., Breteler, M.M.B.: Subclinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rotterdam study. Clin Endocrinol, 53, 2000, s. 733–737.
11.    Ladenson, P.W., Singer, P.A., Kenneth, B.A.: American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med, 160, 2000, s. 1573-1575.
12.    Maratou, E., Hadjidakis, D.J., Peppa, M.: Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hyperthyroidism. Eur J Endocr, 163, 2010, č. 4, s. 625-630.
13.    Morreale, d.e., Escobar, G., Obregon, M.J., del Rey, F.E.: Is neuropsychological development related to maternal hypo­thyroidism or maternal hypothyroxinaemia? J Clin Endocr Metab, 85, 2000, s. 3975-3987.
14.    Muddle, A.H., Houben, A.J., Nieuwenhuijzen Kruseman, A.C.: Bone metabolism during anti-thyroid drug treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Clin Endocrinol, 41, 1994,  s. 421-424.
15.    PODOBA, J.: Tyreopatie v ambulancii praktického lekára, alebo ako zvládnuť ich súčasnú „epidémiu“. Via Practica, 6, 2009, č. 4,  s. 142-146.
16.    Sgarbi, J.A., Matsumura, L.K.: Subclinical thyroid dysfunctions are independent risk factors for mortality in a 7.5-year follow-up: the Japanese–Brazilian thyroid study. Eur J Endocrinol, 162, 2010, č. 3,  s. 569-577.
17.    Sgarbi, J.A., Villaca, F., Garbeline, B., Villar, H.E., Romaldini, J.H.: The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism on clinical and heart abnormalities. J Clin Endocrinol Metab, 88, 2003, č. 4,  s. 1672–1677.
18.    Surks, M.I., Ortiz, E., Daniels, G.H.: Subclinical thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. J Am Med Ass, 291, 2004, s. 228-238.
19.    US Preventive Services Task Force: Guide to clinical preventive services. 3. vyd. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002, s. 1-3.
20.    US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: Recommendation statement. Arch Intern Med, 140, 2004,  s. 125-127.
21.    VANDERPUMP, M., TUNBRIDGE, M., FRENCH, J., APPLETON, D., BATEST, D., CLARK, F.: The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickhan survey. Clin Endocrinol, 43, 1995, s. 55-68.
22.    Vestník Ministerstva zdravotníctva SR, 2009, 57, čiastka 39,  s. 242-244: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu autoimunitných ochorení štítnej žľazy u žien v období tehotenstva.
23.    Völzke, H., Ittermann, T., Schmidt, C.o.: Subclinical hyperthyroidism and blood pressure in a population-based prospective cohort study. Eur J Endocr, 161, 2010, č. 4, s. 615-621.
24.    Wang, C., Crapo, L.M.: The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocr Metab Clin North Am, 26, 1997, s. 189-218.
25.    Wiersinga, W. M.: Subclinical hyperthyroidism and hypothyroidism. Prevalence and clinical relevance. Netherlands J Med, 46, 1995, s. 197-204.

Marianna GRIGEROVÁ, Ján PODOBA
(Z Oddelenia klinickej endokrinológie Onkologického ústavu sv. Alžbety, Bratislava, vedúci doc. MUDr. J. Podoba, CSc.)

 

 

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri

Reklamný prúžok