Lekársky obzor

najstarší lekársky odborný časopis na Slovensku - V každom čísle získajte 2 kredity

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Lekársky obzor 2010 Lekársky obzor 4/2010 Idiopatická intrakraniálna hypertenzia

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia

E-mail Tlačiť PDF

SÚHRN

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia alebo pseudotumor cerebri je choroba neznámej príčiny, charakterizovaná zvýšeným intrakraniálnym tlakom bez deformity alebo obštrukcie komorového systému, zväčša s fyziologickým lo­žiskovým neurologickým nálezom u pacienta. Predominantne postihuje obézne ženy v reprodukčnom veku. Etiopatogenéza stále ostáva nejasná, predpokladá sa porucha na úrovni cirkulácie cerebrospinálneho likvoru. Manifestuje sa najmä bolesťou hlavy, pulzujúcim synchrónnym tinitom, tranzientný­mi výpadkami zorného poľa, papiloedémom a zrakovými poruchami. Diagnóza sa stanovuje „per exclusionem“, to znamená vylúčením iných príčin, ktoré by mohli viesť k podobnému klinickému obrazu. Závažnou komplikáciou choroby sú optické poruchy, preto je dôležitá včasná diagnó­za a adekvátna liečba.

Kľúčové slová: idiopatická intrakraniálna hypertenzia – papiloedém – optické poruchy.

SUMMARY

Idiopathic intracranial hypertension or pseudotumor cerebri is a disorder of unknown cause, it is characterized by increased intracranial pressure, without deformity and obstruction of the ventricular system, without localizing neurological findings. There is a predilection for obese women of childbearing age. Etiopathogenesis of idiopathic intracranial hypertension is unclear, elevated intracranial pressure is likely related to abnormalities in the balance between production and drainage of cerebrospinal fluid. Patients present with headache, pulse synchronous tinnitus, transient visual obscurations, papilledema, and visual loss. Diagnosis is made by excluding known causes of elevated intracranial pressure. The main morbidity of idiopathic intracranial hypertension is visual loss and it can usually be reversed if recognized early and treated.

Key words: idiopathic intracranial hypertension – papilledema – visual loss.

Úvod

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia (IIH) alebo pseudotumor cerebri je choroba neznámej príčiny, ktorá predominantne postihuje obézne ženy v reprodukčnom veku. Je charakteristická zvýšeným intrakraniálnym tlakom (ICP) a s ním spojenými príznakmi, ale objektívny neuro­logický nález je vo väčšine prípadov normálny a chýba prítomnosť štruktúrnej lézie mozgu a deformity alebo obštrukcie komorového systému. Diagnóza sa sta­novuje „per exclusionem“, to znamená vylúčením iných príčin, ktoré by mohli viesť k podobnému klinickému obrazu.

Idiopatickú intrakraniálnu hypertenziu prvýkrát opísal Heinrich Quincke v r. 1897 (24) ako syndróm zvýšeného ICP a obojstranného papiloedému v dôsledku porušenej cirkulácie cerebrospinálneho likvoru (CSF). O sedem rokov neskôr Max Nonne zistil, že príznaky tejto choroby imitujú intrakraniálny tumor a pomenoval ho ako pseudotumor cerebri (20). V 30. rokoch 20. storočia, keď sa vďaka výraznému rozvoju v neurorádiológii zlepšila vyšetrovacia technológia štruktúrnych lézií mozgu, boli navrhnuté prvé diagnostické kritériá pre IIH, nazvané podľa zostavovateľa ako Dandyho diagnostické kritériá (7). Neskôr boli opakovane prehodnotené a modifikované (11, 26).

Ročná incidencia IIH predstavuje 0,9 prípadov na 100 000 obyvateľov, u žien vo veku 15 až 44 rokov stúpa na 3,5 prípadov na 100 000 obyvateľov a u obéznych žien vo veku 20 až 44 rokov na 19 prípadov na 100 000 obyvateľov (9). Pri súčasnom výskyte obezity v populácii možno predpokladať, že tieto údaje sú podhodnotené. Priemerný vek stanovenia diagnózy IIH je okolo 30 rokov (9). Predilekcia ženského pohlavia, ako aj spojitosť s obezitou neplatí u detí v prepubertálnom veku (19). V súčasnosti nie je známa ani rasová predilekcia, predpokladá sa však horšia prognóza u tmavej rasy (4).

Etiopatogenéza

Hlavným znakom IIH je zvýšený intrakraniálny tlak. Napriek tomu pochopenie etiopatogenézy IIH ostáva naďalej nejasné. Predpokladá sa, že kľúčovým mecha­nizmom v etiopatogenéze je porucha cirkulácie cerebro­spinálneho likvoru. Existuje viacero hypotéz, ktoré sa snažia objasniť tieto mechanizmy.

Zvýšenie produkcie cerebrospinálneho likvoru u pa­cientov s IIH prezentoval vo svojich štúdiách Donaldson a neskôr Gideon a spolupracovníci (8, 13). Napriek nedostatočnému zastúpeniu probandov nález nízkej koncentrácie celkových bielkovín v CSF podporuje túto teóriu, aj keď nejde o univerzálny nález. Na druhej strane absencia hydrocefalu nasvedčuje, že nejde o hlavný patogenetický mechanizmus. Zvýšený obsah CSF vo forme intersticiálneho a intracelulárneho edému sa zistil v niekoľkých bioptických vzorkách mozgu (25), avšak použitím súčasných analytických metód sa nepotvrdili známky edému a predošlé histologické nálezy sa hod­notia ako arteficiálne (27).

Zníženie absorpcie cerebrospinálneho likvoru na úrovni arachnoidovej granulácie alebo extrakraniálnych lymfatických ciest je stále uznávanejšou hypotézou patogenetických procesov idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie. Štúdie skúmajúce čas prenosu markera zna­čeného izotopom rádia pri cisternografii demonštrovali oneskorenie jeho prietoku do systémovej cirkulácie práve u pacientov s idiopatickou intrakraniálnou hypertenziou (22).

Z ďalších možných príčin ako vysoko pravde­podobných uvádzame obštrukciu žilového prietoku pri syndróme vena cava superior alebo radikálnom obojstrannom odstránení regionálnych lymfatických dráh krku v dôsledku tumor glomus caroticum, ďalej nutričné poruchy ako hypervitaminózu A, endokrinne poruchy ako Addisonovu chorobu, hypoparatyreózu, rýchle vysadenie kortikoidov z liečby.

Zvýšenie cerebrálneho venózneho tlaku a stenóza venóznych splavov. Viaceré štúdie používajúce venogra­fiu a manometriu zistili u pacientov s IIH zvýšený venózny tlak, najmä v sinus transversus a sinus sagittalis superior a prítomnosť stenóz venóznych splavov (15, 17). Dodnes sú kontroverzné názory na to, či stenóza je príčinou, alebo dôsledkom zvýšeného intrakraniálneho tlaku. King a spoluprac. sledovali pacientov s IIH, ktorí podstúpili cerebrálnu venóznu manometriu, pred a po punkcii cerebrospinálneho likvoru (17). Tlak v sinus sagittalis superior a transversus, ktorý bol iniciálne zvýšený, signifikantne klesol po lumbálnej punkcii s následnou redukciou ICP a vymiznutím stenózy. Táto štúdia demonštrovala, že venózna stenóza bola dôsledkom kompresie splavov pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku. Naopak, Bono a spoluprac. skúmajúci pacientov s IIH, u ktorých stenózy venóznych splavov pretrvávali aj po normalizácii tlaku CSF, predpokladali intravenózne príčiny poruchy likvorovej pasáže (2).

Obezita. Na základe kontrolnej štúdie sa zistilo silné prepojenie IIH s obezitou a nárastom hmotnosti za posledných 12 mesiacov pred diagnostikovaním choroby (14). Mechanizmus pôsobenia obezity v patogenéze IIH je stále predmetom diskusie.

Syndróm spánkového apnoe, ktorý sa často vyskytuje u obéznych ľudí, vedie k hyperkapnii, zlyhaniu pravého srdca a zvyšovaniu intratorakálneho tlaku, a tým aj k zvyšovaniu intrakraniálneho tlaku. Rovnako aj centrálny typ obezity mechanizmom zvýšeného intraabdominál­neho a intratorakálneho tlaku môže viesť k elevácii intrakraniálneho tlaku. Žiadna teória však nevysvetľuje, prečo sa len u malej časti obéznych ľudí IIH rozvinie (29).

V súčasnosti sa výskum zameriava predovšetkým na metabolické a endokrinné vplyvy obezity, ktoré dysreguláciou inzulínového a glukózového metabolizmu, pohlavných hormónov, adipokínov, glukokortikoidov, lipidov a voľných mastných kyselín môžu hrať úlohu v patogenéze idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie (21).

V literatúre sa ďalej stretávame s rôznymi choro­bami a látkami ako možnými etiologickými činiteľmi. Mnohé z nich však nespĺňajú aktuálne diagnostické kritériá a dané štúdie boli poväčšine retrospektívne a nekontrolované. Tehotenstvo, dysmenorea, užívanie niektorých antibiotík a kontraceptív, sideropenická ané­mia vystupujú napr. ako možné rizikové faktory, ale v kontrolovaných štúdiách sa ich výskyt u pacientov s IIH nelíšil od výskytu v zdravej kontrolnej skupine (14). Naopak, zistilo sa silné prepojenie IIH s obezitou a nárastom hmotnosti za posledných 12 mesiacom pred diagnostikovaním choroby (14). Ďalej Gardner a spolu­prac. skúmali vzťah medzi IIH a tetracyklínmi a zistili, že väčšina pacientov s IIH sa zlepšila po vysadení tetracyklí­nov z liečby a, naopak, pri ich opätovnom nasadení došlo k recidíve choroby (12). Z ďalších možných príčin ako vysoko pravdepodobných uvádzame obštrukciu žilového prietoku pri radikálnom obojstrannom odstránení regionálnych lymfatických dráh krku v dôsledku tumor glomus caroticum, syndrómu vena cava superior aj endokrinné poruchy ako Addisonovu chorobu, hypo­paratyreózu, rýchle vysadenie kortikoidov z liečby a nutrič­né poruchy ako hypervitaminózu A. Z menej pravdepodobných príčin je to napríklad systémový lupus erythematosus, substitučná terapia u detí s hypotyreózou a i. (27). Predpokladá sa, že v prípade IIH ide o kombiná­ciu rizikových faktorov a genetickej vnímavosti jedinca (16).

Niektorí autori uvádzajú ako možnú príčinu IIH aj trombózu venóznych splavov (3). V takom prípade však už hovoríme o pseudotumor syndróme.

Klinický obraz

Takmer všetci pacienti udávajú bolesti hlavy. Ide o silnú, dennú cefaleu pulzujúceho charakteru, často ich budí zo spánku. Je zväčša spojená s nauzeou, menej s vracaním (27). Z ďalších príznakov IIH, vyskytujúcich sa asi u 75 % pacientov, sú to tranzientné výpadky zorného poľa, trvajúce obyčajne menej ako 30 sekúnd (14). Výpadok môže byť monokulárny alebo binokulárny. Jeho príčinou je tranzientná ischémia papily zrakového nervu v dôsledku zvýšeného tkanivového tlaku.

Pulzujúce intrakraniálne hlasy alebo pulzujúci synchrónny tinitus udáva 60 % pacientov s idiopatickou intrakraniálnou hypertenziou. Jeho príčinou je pravde­podobne transmisia zintenzívnenej vaskulárnej pulzácie spôsobenej zvýšeným tlakom CSF o stenu venóznych splavov (10, 14).

Hlavnými objektívnymi nálezmi IIH je papiloedém, poruchy perimetra a lézia nervus abducens. Papiloedém je príčinou optických porúch pri idiopatickej intrakraniál­nej hypertenzii. Závažnosť porúch, ako aj stratégia liečby IIH sa však neriadi podľa stupňa papiloedému, pretože v pokročilom štádiu choroby, keď dochádza k axónové­mu poškodeniu zrakového nervu, stupeň papiloedému klesá (28). Lézia nervus abducens sa vyskytuje asi

u 10 – 20 % pacientov. Poruchy zrakovej ostrosti sa zjavujú pri IIH s dlhotrvajúcim a ťažkým priebehom. Defekty zorného poľa sú u väčšiny pacientov s idiopatic­kou intrakraniálnou hypertenziou. Najbežnejším defek­tom je zväčšenie fyziologickej slepej škvrny a strata inferonazálnej časti zorného poľa. Porucha môže byť progresívna a ťažká, vedúca k slepote. Horšiu prognózu má mužské pohlavie tmavej rasy, pacienti s glaukómom a rýchlym vysadením kortikoidov z liečby (27).

Diagnostika

Walter Dandy navrhol prvé diagnostické kritériá pre IIH v r. 1937. Tieto sa neskôr prehodnotili a doplnili (11, 26) (tab. 1).

Tabuľka 1. Modifikované Dandyho kritériá pre idiopatickú intrakraniálnu hypertenziu (26)
Table 1. Modified Dandy criteria for idiopathic intracranial hypertension (26)

1. Znaky a symptómy zvýšeného intrakraniálneho tlaku
2. Normálny neurologický nález s výnimkou lézie nervus abducens
3. Normálny nález na zobrazovacích metódach mozgu
4. Normálne zloženie cerebrospinálneho likvoru
5. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku nad 25 cm H2O
6. Normálny stav vedomia a bdelosti
7. Nedokázané príčiny zvýšeného intrakraniálneho tlaku

Podozrenie na IIH treba mať už na základe anamné­zy a klinického nálezu. Laboratórne vyšetrenia okrem zvýšeného ICP sú v referenčnom rozmedzí, akceptuje sa znížená koncentrácia celkových bielkovín v likvore. Lumbálnu punkciu robíme v ľahu na boku s flektovanými končatinami a bez sedácie, čím predchádzame arteficiálnemu zvýšeniu tlaku CSF v sede a hypoventilácii. V prípade, že nameriame fyziologické hodnoty tlaku CSF, zvážime opakovaný odber vzhľadom k tomu, že tlak CSF počas dňa kolíše. Zo zobrazovacích vyšetrení používame magnetickú rezonanciu (MRI) alebo počítačovú tomo­grafiu (CT) mozgu s kontrastom u typických pacientov, MRI a magneticko-rezonančnú venografiu (MRV) u ostat­ných pacientov. Nález je bez hydrocefalu, štruktúrnych alebo vaskulárnych lézií, môže sa zobraziť syndróm prázdneho sedla, sploštenie zadného pólu očnej bulby dilatovanou pošvou optického nervu.

Terapia

Cieľom terapie IIH je zmiernenie symptómov a prevencia optických porúch. Pacient, pokiaľ nie je stabilizovaný, je pod sledovaním neurológa, oftalmológa alebo neurooftalmológa, a v pravidelných intervaloch podstupuje vyšetrenie zrakovej ostrosti, perimetra a očného pozadia (27). V prípade, že je známy možný etiologický agens, napríklad liečba tetracyklínmi, je potrebné zvážiť ich ďalšie užívanie. Liečime aj pridružené choroby (napr. artériovú hypertenziu, syndróm spánko­vého apnoe), ktoré môžu prognózu IIH zhoršovať. V terapii IIH sa riadime podľa stupňa poruchy perimetra.

Redukčné opatrenia

Dôležitý je znížený príjem sodíka a tekutín a reduk­cia hmotnosti. Uvádza sa, že až zníženie hmotnosti

o 5 – 10 % z celkovej hmotnosti zlepšuje symptómy choroby. V prípade morbídnej obezity (Body mass index nad 35) zvažujeme operačný výkon, ako je bandáž žalúd­ka, gastrický by-pass alebo biliopankreatická diverzia (30).

Medikamentózna liečba

Acetazolamid je liekom prvej voľby v liečbe idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie. Jeho účinok spočíva v blokovaní karboanhydrázy, čím sa znižuje tvorba CSF v plexus choroideus. Zároveň má metalickú chuť, ktorá spôsobuje nechutenstvo, má teda anorektický účinok. U dospelých začíname 500 mg dávkami dvakrát denne a zvyšujeme dávku, až kým sa nedostaví jeho účinok alebo kým sú zvládnuteľné nežiaduce účinky, do maximálnej dennej dávky 3 – 4 g. U detí je štartovacia dávka 25 mg/kg/24 h s maximálnou dávkou 100 mg/kg alebo 2 g/24 h (19). K nežiaducim účinkom patrí tŕpnutie prstov a okolia úst, anorexia, nevoľnosť, menej často vznik obličkových kameňov, metabolickej acidózy a aplas­tickej anémie. Acetazolamid je kontraindikovaný v prvých 20 týždňoch tehotenstva; bol dokázaný teratogénny účinok na zvieratách a jeden prípad teratómu aj u ľudí (18).

Topiramát je antiepileptikum, ktoré tiež blokuje karboanhydrázu, okrem toho má analgetický a anorektic­ký účinok. Celebisoy a spoluprac. vo svojej štúdii zistili, že topiramát má porovnateľný účinok s acetazolamidom (5).

Furosemid sa používa ako adjuvantná terapia k acetazolamidu alebo v monoterapii, keď acetazolamid zlyhá. Jeho pôsobenie spočíva v diuretickom účinku a redukcii sodíka transportovaného do mozgu. Podáva sa v dávke 20 – 40 mg/24 h u dospelých a 1 – 2 mg/kg/24 h u detí (19).

Hoci sú kortikoidy jednou z možností liečby IIH, mnohí autori sa im pre ich nežiaduce účinky vyhýbajú (6). Môžu zvyšovať hmotnosť a tým zhoršovať priebeh IIH, ich chronické užívanie má rad nepriaznivých systémových účinkov a rýchle vysadenie z liečby môže zhoršovať optické poruchy. Ich použitie je plne indikované v prípade akútne vzniknutej ťažkej zrakovej poruchy, prekrývame nimi obdobie pred plánovaným operačným výkonom. Vtedy podávame vysoké dávky intravenóznych kortikoi­dov (metylprednizolón).

V súčasnosti sa skúmajú nové možnosti liečby, napríklad somatostatínový analóg oktreoid, ktorý sa

môže javiť ako možná efektívna alternatíva v liečbe idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie (23).

Sériová lumbálna punkcia ako jedna z ďalších možností liečby sa v súčasnosti prakticky nepoužíva, jednak má krátkodobý efekt, je pre pacientov trauma­tizujúca a môže mať komplikácie v podobe syndrómu intrakraniálnej hypotenzie, infekcie a intraspinálnych epidermoidných tumorov (6).

Chirurgická liečba

Ak u pacienta dochádza k postupnému zhoršovaniu optických porúch napriek medikamentóznej liečbe, k akútnemu zhoršeniu, ak trpí neznesiteľnými bolesťami hlavy alebo predpokladáme jeho zlú spoluprácu, pacient je indikovaný na operačné riešenie (11).

Subtemporálna a subokcipitálna dekompresia je obsolentná, dnes sa nepoužíva.

Dekompresia zrakového nervu je indikovaná u pa­cientov s progresívnou zrakovou poruchou so stredne alebo ľahko kontrolovateľnou bolesťou hlavy. Zlepšenie papiloedému sa môže zjaviť aj na neoperovanom oku. Mechanizmom účinku je lokálna dekompresia a uzatvo­renie subarachnoidového priestoru v retrolaminárnej oblasti zrakového nervu fibróznym tkanivom.

Shuntove operácie zahrnujú lumboperitoneálne, ven­trikuloatriové, ventrikulojugulárne a ventrikulo­peri­toneálne shunty. Sú indikované v prípade zlyhania medikamentóznej liečby a nekontrolovateľných bolestí hlavy. Podľa niektorých autorov je lumboperitoneálny shunt účinnejší, a to aj u pacientov s progresiou optických porúch napriek dekompresívnej operácii zrakového ner­vu. V súčasnosti sa používajú tlakovo programovateľné shunty so stereotaktickým prístupom, čo znižuje percento komplikácií (31).

Endovaskulárne výkony so zavádzaním stentov sa v poslednom čase dostávajú do popredia záujmu. Sú efektívne len v určitých prípadoch IIH, kde sú stenózy venóznych splavov príčinou choroby (napríklad stenózy následkom posttrombotických fibróznych zmien vo ve­nóznej stene) a nie dôsledkom zvýšeného intrakraniál­neho tlaku (15, 17).

Na obrázku 1 uvádzame upravenú verziu jedného z možných algoritmov liečby prevzatú od profesora Atkinsona z Mayo kliniky (1).

Záver

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia je choroba pre­dominantne postihujúca obézne ženy v reprodukčnom veku. Incidencia obezity dnes stále narastá a stáva sa civilizačným problémom, preto tiež možno očakávať aj nárast počtu pacientov s idiopatickou intrakraniálnou hypertenziou. Vzhľadom na vážne optické komplikácie IIH, ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k slepote, je dôležité včas chorobu rozpoznať a adekvátne ju liečiť. Pochopenie etiopatogenézy, ako aj nové možnosti liečby neustále vyžadujú záujem vedeckej spoločnosti a potrebu najmä kontrolovaných a prospektívnych štúdií.

Idiopathic intracranial hypertension

Eva PAKOSOVÁ, Gabriela TIMÁROVÁ, Marek KRIVOŠÍK, Miriam CINGELOVÁ, Peter KUKUMBERG
(Z II. neurologickej kliniky LF UK FNsP Bratislava, prednosta: prof. MUDr. P. Kukumberg, PhD.)

 

 

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri

Reklamný prúžok