Lekársky obzor

najstarší lekársky odborný časopis na Slovensku - V každom čísle získajte 2 kredity

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Lekársky obzor 2010 Lekársky obzor 6/2010 Koncentrácie vitamínu D u detí a adolescentov sledovaných v nefrologickej ambulancii

Koncentrácie vitamínu D u detí a adolescentov sledovaných v nefrologickej ambulancii

E-mail Tlačiť PDF

SÚHRN

Východisko. Vitamín D je hormón, ktorý zodpovedá za správny metabolizmus kostí u detí i adolescentov, nakoľko jeho nedostatok spôsobuje poruchu osifikácie, následne vznik osteomalácie, čo sa v dospelosti zvyčajne prejaví skorým vznikom osteoporózy.

Cieľ štúdie. Zistiť, aké sú koncentrácie 25-cholekalcidiolu-D3 (25-OHD3) u detí, ktoré z rôznych dôvodov navštevujú nefrologickú ambulanciu, či sú rozdiely v jednotlivých veko­vých skupinách, v jednotlivých mesiacoch roka a pri jed­notlivých diagnózach.

Metódy. U každého pacienta, ktorý bol vyšetrený v rámci pravidelnej kontroly, ale i u pacientov, ktorí boli vyšetrení prvýkrát sme od februára 2009 do februára 2010 v rámci tradičného odberu krvi vyšetrili aj koncentráciu 25-OHD3.

Výsledky. Zistili sme, že u 77,7 % pacientov bola znížená koncentrácia vitamínu D. Priemerná fyziologická koncentrácia bola len vo vekovej skupine do 2 rokov, kedy deti dostávajú vitamín D vo forme Vigantolu, najnižšie koncentrácie vita­mínu D sú v období prepuberty, puberty a adolescencie. Najnižšie koncentrácie vitamínu D sú v zimných a skorých jarných mesiacoch, nie sú významnejšie rozdiely pri jed­not­livých nefrologických diagnózach.

Záver. Štúdia jednoznačne potvrdila, že u detí, najmä v ado­lescentnom veku je v zimných mesiacoch nízka koncentrácia vitamínu D, že koncentrácie nie sú závislé od nefrologickej diagnózy a preto bude treba prehodnotiť suplementáciu vitamínu D v detskom i adolescentnom veku.

Kľúčové slová: Vitamín D – koncentrácia – adolescencia.

Lek Obz, 59, 2010, č. 6, 216 – 220.

SUMMARY

Background: Vitamin D is a hormone promoting the healthy mineralization, growth and remodeling of bone

in children and adolescents. Its deficiency results in

impaired bone mineralization, and leads to bone softening diseases like osteomalacia and osteoporosis in older adults.

Aim of the study: To find out differences in concentrations of 25-hydroxycholecalciferol D3 (25-OHD3) in children and adolescents from nephrology outpatients‘ department with different age, diagnosis and during different seasons.

Methods: We evaluated concentration of 25-OHD3 in each patients examined in our outpatients‘ department from February 2009 to February 2010.

Results: We found out decreased concentration of vitamin D in 77.7% of patients.

Mean physiological concentration was found in infants with vitamin D supplementation in form of Vigantol, the lowest concentrations are in pre-puberty, puberty and adolescence. The lowest concentrations are observed during winter and early spring months. There are no significant differences between individual nephrologic diagnosis.

Conclusion: The study confirmed low concentration of vitamin D in children especially in adolescence and during winter months, independently of nephrologic diagnosis. And that‘s why the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence will have to be re-evaluated.

Key words: vitamin D – concentration – adolescence.

Lek Obz, 59, 2010, 6, p. 216 – 220.

Úvod

Mellanby objavil v r. 1918 antirachitický účinok oleja z pečene tresky. Vzhľadom na to, že v tom čase už boli známe vitamíny A, B a C, nový vitamín dostal označenie „D“ (8). V šesťdesiatych rokoch minulého storočia sa zistilo, že účinky, ktoré sa opisujú pri vitamíne D sú výsledkom syntézy hormónu, čo je dôvod, aby sa neho­vorilo o vi­tamíne, ale o hormóne, ktorý má vlastný intra­celulárny receptor, vlastné transportné systémy a účinkuje i v ma­lom množstve. Hlavným zdrojom vitamínu D3 je jeho tvorba v krvi, ale živočíšny cholekalciferol a rastlinný ergokalciferol získavame z potravy.

Vitamín D z kože prechádza do krvi, kde sa viaže na transportný proteín DBP a transportuje sa do pečene, kým perorálne podaný ergo- alebo cholekalciferol sa resorbuje z čreva pomocou žlčových kyselín a transportuje sa do pečene chylomikrónmi. V pečeni sa aktivitou 25-hydroxy­lázy metabolizuje na 25-hydroxyvitamín D (kalcidiol), ktorý je hlavnou cirkulujúcou formou vitamínu D, a jeho koncentrácia je dobrým indikátorom zásob v organizme. Stanovenie jeho koncentrácie je najvhodnejší laboratórny parameter na odkrytie hypo- alebo hypervitaminózy D (obr. 1).

Ďalší metabolizmus vitamínu D prebieha v oblič­kách, kde sa enzýmom 25-OHD-1?-hydroxylázou mení na kalcitriol (1,25-(OH)2D3). Okrem hydroxylácie na 1. a 258. uhlíku existujú aj ďalšie enzýmy metabolizujúce vitamín D na vyše 40 doteraz známych degradačných produktoch (13).

Doteraz sa v účinkoch vitamínu D kládol najväčší dôraz na jeho vplyv na metabolizmus kalcia a fosforu, s čím úzko súvisí metabolický obrat kostí a komplexné nervosvalové funkcie. V ostatnom čase sa však zistilo, že účinok derivátov vitamínu D je mnohostranný a pôsobí na mnohých dôležitých miestach metabolizmu (3, 5). Z non­kalciemických účinkov sú významné najmä jeho anti­proliferačné a imunomodulačné účinky, takže celkovo ovplyvňuje významnou mierou funkciu mnohých orgánov (srdce, pečeň, centrálny nervový systém, pohlavné orgá­ny, pankreas, kožu, kostnú dreň a iné...) (2).

Napriek pravidelnej prevencii hypovitaminózy D výskyt rachitídy je aj v rozvinutých krajinách vysoký, čo vzbudzuje podozrenie, že detská populácia trpí ne­dostat­kom vitamínu D i napriek doterajším metódam suple­mentácie. Navyše sa zjavujú príznaky nedostatku vitamínu D aj u adolescentov. Najlepším kritériom suple­mentácie vitamínu D je jeho koncentrácia v sére, a preto sme sa rozhodli zisťovať, aké sú tieto koncentrácie u slo­venských detí a adolescentov.

Súbor a metódy

Súbor tvorilo 257 pacientov, ktorí sú evidovaní v nefrologickej ambulancii pre rôzne diagnózy a boli na pravidelnej kontrole alebo navštívili našu ambulanciu po prvýkrát. Materiál sme odoberali po celý rok mimo júla a augusta vzhľadom na dovolenkové obdobie. Z celko­vého počtu bolo 138 dievčat a 119 chlapcov vo veku od 7 mesiacov do 19 rokov s priemerom 9,7 roka. Vekové rozloženie je v tabuľke 1.

V súbore boli zastúpené viaceré diagnózy, ich prehľad, počet pacientov v jednotlivých skupinách a ich priemerný vek sú uvedené v tabuľke 2.

U každého pacienta sme v rámci pravidelnej kontro­ly alebo vstupného vyšetrenia stanovili aj koncentráciu cholekalciferolu 25-OHD3. Koncentrácia sa stanovovala imunochemickou metódou.

Fyziologická koncentrácia sa udáva v rozpätí od 30 – 80 µg/l, ale vzhľadom na to, že európske, ale i nie­ktoré americké štúdie (6, 11) uvádzajú dolnú hranicu koncentrácie 35 µg/l, použili sme pre grafické vyjadrenie túto hodnotu. Pri hodnotení sme odbery, ktoré sa robili od januára do júna, označili ako jar a robené od septembra do decembra ako jeseň. Vyšetrením sme chceli zistiť:

1.    Aká je koncentrácia vitamínu D v celom súbore

2.    Aká je koncentrácia vitamínu D v celom súbore v jarných a jesenných mesiacoch

3.    Aká je koncentrácia vitamínu D v celom súbore v jarných a jesenných mesiacoch  v jednotlivých vekových skupinách a v každom roku života

4.    Aká je koncentrácia vitamínu D v jednotlivých me­siacoch roka

5.    Aká je koncentrácia vitamínu D podľa jednotlivých diagnóz

Na štatistickú analýzu sme použili 2-výberový Stu­dentov test, jednoduchú analýzu rozptylu a Bouferroniho test pre viacnásobné porovnávanie. Pracovali sme na hladine významnosti p < 0,05. Použili sme štatistický sof­t­vér s PSS 16.0.

Výsledky

V celom súbore malo bez ohľadu na vek a ročné obdobie zníženú koncentráciu vitamínu D 77,7 % pa­cientov. Priemerná koncentrácia vitamínu D v celom sú­bore bola 28,74 µg/l. Koncentrácia vitamínu D v jarných mesiacoch v celom súbore bola od 7,38 – 41,22 µg/l s priemernou hodnotou 27,46 µg/l, v jesenných mesiacoch od 8,1 – 60,29 µg/l s priemerom 30,99 µg/l (p < 0,001) (graf 1).

Pri vyhodnotení koncentrácie vitamínu D podľa vekových skupín sme zistili, že len vo vekovej skupine < 1 rok a 1 – 2 r., aj to len v jesenných mesiacoch, boli prie­merné koncentrácie v referenčných hodnotách. V ostat­ných vekových skupinách boli v jarnom aj jesennom období pod referenčnými koncentráciami (p < 0,01) (graf 2, 3). Vyhodnotenie súboru podľa jednotlivých rokov života dieťaťa ukázalo (p < 0,005) (graf 4, 5), že najnižšia koncentrácia vitamínu D je vo veku 10, 12, 14, 18 a 19 rokov.

Následne sme hodnotili koncentrácie vitamínu D v celom súbore podľa jednotlivých mesiacov v roku okrem júla a augusta. Zistili sme, že fyziologická priemerná koncentrácia vitamínu D bola len v septembri, v ostatných mesiacoch boli priemerné koncentrácie hlboko pod referenčnými hodnotami (p < 0,001) (graf 6).

Pri vyhodnotení koncentrácie vitamínu D podľa jednotlivých diagnóz sme významnejšie rozdiely nezistili, vo všetkých skupinách boli priemerné koncentrácie štatisticky nevýznamne znížené (p = 0,695) (graf 7).

Diskusia

Vitamín D, ktorý sa dnes považuje za hormón, má podstatne viacej účinkov, ako sa v minulosti predpokla­dalo. V pediatrickej praxi sa za dominantný stále považuje jeho účinok na kostný metabolizmus. V súčasnosti je známych viac ako 200 génov, ktorých expresiu kontroluje vitamín D.

Kalciotropný efekt vitamínu D tvorí najmä zvýšené vstrebávanie vápnika v čreve a zvýšený obsah vápnika v kostiach. Tento efekt sprostredkuje stimuláciou tvorby kalcibindínu, kalmodulínu, osteopontínu, osteokalcínu, aktivácie alkalickej fosfatázy a ďalších. Významný je jeho imunomodulačný a antiproliferačný účinok. Imuno­mo­dulačný účinok sprostredkuje expresia génov, ktoré zni­žujú proliferáciu T-lymfocytov, expresia génov zvyšujúcich proliferáciu buniek NK, regulačných T-lymfocytov a zvýše­nie produkcie látok s baktériovým účinkom (kattelicidín) (6).

Objav jadrového receptora pre vitamín D (VDR) v črevnej sliznici prispelo k objavu účinku kalcitriolu. Jeho príznačnou funkciou je udržanie homeostázy vápnika a fosforu, čo dosiahne priamo reguláciou ich vstrebávania črevom. Spolu s parathormónom ovplyvňuje renálnu reabsorpciu vápnika a mobilizáciu vápnika a fosforu z kostí. Identifikácia VDR aj v ďalších tkanivách pomohla k poznaniu, že tento hormón má významný vplyv aj na ďalšie fyziologické funkcie v ľudskom organizme (4).

Biologické účinky vitamínu D sú pestré. V kostiach reguluje fyziologickú kostnú novotvorbu a obrat, v oblič­kách ovplyvňuje negatívnu spätnú väzbu tvorby kalcitriolu, v čreve zvyšuje absorpciu kalcia a fosforu. Svojim vplyvom na prištítne žľazy znižuje syntézu a sekréciu parathormó­nu, inhibuje proliferáciu buniek, pozitívne pôsobí na srdcový sval svojim antiproliferatívnym a diferenciačným účinkom, čím zlepšuje funkcie ľavej komory. Zlepšením funkcie monocytov a makrofágov i pôsobením na bunky NK zlepšuje imunitu a má i imunosupresívny účinok (12). Dôležitý je jeho antiproliferatívny a diferenciačný účinok, čím upravuje svalovú slabosť, ale ochraňuje i kožu pred rizikom malignity. Z ďalších účinkov je dôležitý vplyv vitamínu D na hemopoézu (diferenciácia nezrelých bu­niek, úprava anémie), regeneračný vplyv na pečeňové tkanivo, zvýšenie syntézy a sekrécie inzulínu v pan­kre­ase, regeneráciu nervového tkaniva, tvorbu nervového rastového faktora v CNS ako i pozitívny vplyv na pohlavné orgány (antiproliferatívny vplyv na endometrium a účinok na spermatogenézu).

Napriek tomu, že prevencia rachitídy suplementá­ciou vitamínu D u dojčiat sa v rozvinutých krajinách robí už desiatky rokov, v ostatných rokoch sa zistilo, že koncentrácie vitamínu D u detí môžu byť nedostatočné. Kumar a spoluprac. uviedli šokujúce údaje, že až desatina detí v USA (7,6 milióna) má znížené koncentrácie vita­mínu D (7). Tie závisia od rasy a národnosti dieťaťa. Rizikovým faktorom znížených koncentrácií vitamínu D je obezita, pitie mlieka menej ako raz týždenne a (čo je pozoruhodné) aj pozeranie televízie/videa, sedenie pri počítači viac ako 4 h denne (6).

Všetky uvedené faktory vysvetľujú, prečo sme zisťo­vali koncentráciu vitamínu D u našich pacientov. Zistili sme, že okrem vekovej skupiny do 2 rokov, ktorá je suplementovaná vitamínom D, sú vo všetkých vekových kategóriách koncentrácie vitamínu D (reprezentujú zá­soby tohto vitamínu v organizme) znížené.

Pri porovnaní koncentrácie vitamínu D jar – jeseň, veľkých skupín, rokov dieťaťa, mesiacov roka oddelene sa zistil štatisticky významný rozdiel, pričom pri porovnaní koncentrácií podľa jednotlivých diagnóz sa štatisticky významný rozdiel nezistil. Znamená to, že súbor je reprezentatívny pre detskú populáciu ako takú.

Upozorňuje sa, že nízke koncentrácie vitamínu D u adolescentov môžu byť jednou zo základných príčin osteoporózy vo vyššom veku, ktorá najmä u pomeno­pauzových žien predstavuje dnes už epidémiu. Pre­kva­pujúce sú poznatky, že nižšie koncentrácie vitamínu D v puberte zvyšujú riziko závažných metabolických a srd­covocievnych chorôb. Hodnoty pod 25 ?g/l v adolescencii zvyšovali riziko metabolického syndrómu až štvorná­sobne, riziko hyperglykémie 2,54-krát, riziko arté­riovej hypertenzie 2,36-krát (9). Tieto riziká asi súvisia s faktom, že znížená koncentrácia vitamínu D je spojená s nižšou citlivosťou na inzulín a inzulínovou rezistenciou (6). Naopak, úprava koncentrácií vitamínu D znižuje riziko vzniku diabetu mellitu I. typu až o 30 % (10). V období puberty sa však vzťah medzi koncentráciou vitamínu D a absorpciou kal­cia mení a podlieha mnohým, doteraz nie celkom objas­neným vplyvom (1).

Ak uvažujeme len o základných účinkoch, teda účinkoch na kostný metabolizmus a fakt, že najnižšie koncentrácie vitamínu D sú práve v období puberty, musíme zvážiť neskoršie dôsledky tohto deficitu. Nedá sa vylúčiť, že práve tento fakt je príčinou, prečo dnes zisťujeme známky osteoporózy už u mladých dospelých. Keď k tomu pripočítame ďalšie pozitívne účinky vitamínu D, tak budeme musieť pokračovať v ďalších štúdiách a celkom určite zvažovať potrebu suplementácie vitamínu D v pubertálnom veku najmä v zimných mesiacoch.

Záver

Podľa nových poznatkov o vitamíne D je zrejmé, že je pre detský organizmus mimoriadne dôležitý. V minu­losti sa spájal najmä s poruchou metabolizmu vápnika a fosforu, a tým aj s kostným metabolizmom. Nakoľko sa zjavujú stále nové štúdie o nedostatku vitamínu D v po­pulácii, dá sa predpokladať, že nový „búm“ výskytu osteoporózy je toho dôsledkom. Existuje veľa prác, ktoré poukazujú na množstvo ďalších protektívnych účinkov vitamínu D na ľudský organizmus, najmä u detí. Ne­do­statok vitamínu D v detskej populácii, ktorý je markantný najmä v adolescencii, t.j. v období vyvíjajúceho, rastúceho a dozrievajúceho organizmu (ako sa potvrdilo i v našom súbore), je dôvodom, aby sme pokračovali v ďalších štúdiách. Skúmanie vzťahu vitamínu D k viacerým cho­robám, ktorých výskyt stúpa i v detskom veku (obezita, artériová hypertenzia, metabolický syndróm, autoimunita, imunodeficiencie a iné), môže v budúcnosti priniesť mnohé nové poznatky a prispieť k prehodnoteniu suple­mentácie vitamínom D v detskom i adolescentnom veku. Na súčasnej situácii sa pravdepodobne podieľajú viaceré environmentálne faktory.

Vitamin D concentration in children and adolescents from nephrology outpatients department

Katarína FURKOVÁ, Júlia HRACHOVÁ, Ivana NAJDEKOVÁ, 1Ladislava Wsolová
(z Kliniky pre deti a dorast A. Getlíka SZU, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, prednostka doc. MUDr. K. Furková, CSc., mim. prof.,  1Oddelenie bioštatistických analýz VVZ Slovenskej zdravotníckej univerzity, riaditeľ doc. MUDr. M. Gajdoš, CSc.)

 

 

 

 

 

 

 

 

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri

Reklamný prúžok