Lekársky obzor

najstarší lekársky odborný časopis na Slovensku - V každom čísle získajte 2 kredity

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Lekársky obzor 2010 Lekársky obzor 7-8/2010 Koncept pooperačnej rehabilitácie po implantácii kolenného kĺbu

Koncept pooperačnej rehabilitácie po implantácii kolenného kĺbu

E-mail Tlačiť PDF

Koncept pooperačnej rehabilitácie po implantácii kolenného kĺbu v rehabilitačnej klinike Dahlener-Heide

Súhrn

Východiská: Koncept komplexného riešenia patologických zmien kolenných kĺbov spojením operačných výkonov s včasnou a adekvátnou pooperačnou rehabilitačnou liečbou je povzbudzujúcim impulzom k prehlbovaniu a riešeniu týchto narastajúcich „civilizačných problémov pohybového apa­rátu“.

Súbor a metodika: Od 1. januára do 30. septembra 2009 bolo v Rehabilitačnej klinike Dahlener-Heide rehabilitovaných 198 pacientov po implantácii kolennej endoprotézy, z toho 102 ženských pacientok a 96 mužských pacientov vo veku 48 – 83 rokov.

Cieľ: Úlohou operačného zásahu, ako aj pooperačnej rehabilitácie je zlepšiť kvalitu života. Ide o redukciu bolesti, zosilnenie svalového aparátu panvy a dolných končatín, zlepšenie funkcie kĺbu, zlepšenie celkovej mobility, o ne­závislosť od pomôcok, ako aj od pomoci druhých ľudí, o zlepšenie zaťaženosti kolenného kĺbu v „bežnom“ dni, v práci a v športe

Výsledky: Pri prijímacom, ako aj prepúšťacom vyšetrení sa urobilo posúdenie podľa Staffelstein-Score (SS, max. 120 bodov). Priemerné hodnoty boli pri mužoch v produktívnom veku pri prijatí 60 bodov, pri prepúšťaní 92, pri ženách pri prijatí 63, pri prepustení 90.

Záver: Predložená prehľadná predbežná informácia je impulzom na detailnejšie a rozsiahlejšie sledovania uvedenej problematiky.

Kľúčové slová: kolenné endoprotézy -- včasná mobilizácia, nadväznosť rehabilitácie -- testy hodnotenia efektov.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 272-275

Summary

Basis: The concept of complex solutions of pathological changes of knee joints via connecting the surgical procedures with early and suitable postoperative rehabilitation treatment is an encouraging impulse to deepening and solving of these increasing „civilisation problems of the motion apparatus“.

Group and methods: From 1st January to 30th September 2009, 198 patients underwent surgical implantation of knee prosthesis in Dahlener-Heide Rehabilitation Clinic, 102 patients were women in the age between 48 and 83 years and 96 patients were men.

Aim: Aim of surgery, as well as postoperative rehabilitation is to improve the quality of life. Particularly important is to reduce the pain, to strengthen the muscle apparatus of pelvis and lower limbs, to improve the joint function, to improve the total mobility, to reach the independence from aids and other people’s assistance, to improve the loading capacity of knee joint on „average day“, at work or during some sport activities.

Results: Patients were assessed in both entrance and leaving by Staffelstein Score (SS, max. 120 points). Mean values were in men in productive age at entrance 60 points, at release 92, in women patients 63 points at entrance and 90 points at release.

Conclusion: This review preliminary information in an impulse for more detailed and broader monitoring of stated issue.

Key words: knee prosthesis – early mobilization – rehabilitation sequence – effect assessment tests.
Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 272-275

 

Úvod

Zavedenie implantácie endoprotéz pri liečení dege­neratívnych zmien kolenného kĺbu otvára nové mož­nosti k rýchlej eliminácii ťažkostí pacienta. Vývoj protéz zameraný na fyziologickú kinematiku, a tým vlastne na optimalizáciu funkcie kĺbu a na zníženie opotrebovania polyetylénu zvyšuje životnosť umelej náhrady kĺbu (10). Použitie minimálne invazívnych techník znižuje „operačné poranenie“ svalov a tým umožňuje rýchlu pooperačnú mobilizáciu pacienta.

Navigácia (opticky vedená operatérom za podpory počítača) umožňuje precíznu implantáciu jednotlivých častí protézy. To všetko sú faktory, vďaka ktorým toto operatívne riešenie výrazných degeneratívnych zmien dostáva prednosť pred konzervatívnymi metódami. (11, 13). V Nemeckej spolkovej republike sa ročne implan­tuje približne 140 000 kolenných protéz, z toho najviac bilaterálnych, tzv. povrchových endoprotéz. Moderná anestézia, skrátený operačný čas, ako aj skorá po­operačná rehabilitácia umožňujú operačné zásahy aj u polymorbídnych pacientov, pri ktorých ešte podobný operačný výkon bol pred niekoľkými rokmi veľmi rizikový (7, 16, 19). Aby sa dosiahol priaznivý operačný výsledok, musíme rešpektovať určité obmedzenia.

Pre implantáciu bikondylovej endoprotézy (naj­častejšie používanej) potrebujeme zachovaný stabilný postranný väzivový aparát (alebo možnú operačnú stabilizáciu) a osové odchýlky by nemali presahovať varózne postavenie 25° a valgózne 20°. Ako ďalšie musíme zohľadniť deficit extenzie vyše 20° a genu recurvatum. Zachovanie zadného skríženého väzu umožňuje pri implantácii povrchovej bikondylovej endo­protézy fyziologickejšiu kinematiku kĺbu v porovnaní s kinematikou endoprotéz „so zámkom“ (11, 14). O implantácii náhrady zadnej plochy pately sa stále diskutuje, ale mala by sa v každom prípade urobiť u reumatických pacientov. Fixácia komponentov (femo­rálneho aj tibiálneho) sa robí cementovaním alebo tzv. hybridotechnikou (femorálna časť bez cementu, tibiálna cementovaná), pričom jemný nános cementu na tíbia-plató slúži nie na ukotvenie tibiálnej časti, ale na stabilizáciu spongiózy, a tým na zvýšenie schopnosti zaťaženia distálnej časti kolena a na predídenie „zrú­tenia“ kostných trámcov spongiózy. Fixácia bez cemen­tu sa neosvedčila. Typ endoprotézy, ako aj techniku fixácie určuje operatér (12, 18).

Súbor a metodika

Pacientom sa pred operáciou vysvetlí plánovaný výkon a prediskutujú sa s ním najčastejšie pooperačné komplikácie. Jeden z dôležitých faktorov urobenia výkonu je zhodnotenie individuálnej rehabilitačnej schopnosti pacienta. O účasti na tzv. následnom liečebnom procese (AHB – Anschlußheilbehandlung) rozhoduje pooperačná schopnosť zvládnuť najdô­leži­tejšie aktivity bežného života podľa Bathelindexu najmenej na 35 bodov a rana bez rizika lokálnej infekcie.

Cieľom operačného zásahu, ako aj pooperačnej rehabilitácie je zlepšiť kvalitu života. Ide o redukciu bolesti, zosilnenie svalového aparátu panvy a dolných končatín, zlepšenie funkcie kĺbu, zlepšenie celkovej mobility, o nezávislosť od pomôcok, ako aj od pomoci druhých ľudí, zlepšenie zaťaženosti kolenného kĺbu v „bežnom“ dni, v práci a v športe (17). Skorá pooperačná rehabilitácia s ohľadom na individuálnu situáciu predstavuje tú správnu cestu k jeho do­siahnutiu.

Z tohto hľadiska začína pacient mobilizáciou už v deň operácie. Prebieha najprv na posteli, neskôr je pacient mobilizovaný na 2 francúzskych barlách na rovine. Zaťaženie kolenného kĺbu určí operatér. Ešte počas hospitalizácie v nemocnici skúša pacient chôdzu po schodoch (len s prísunom končatiny ku končatine). Dosiahnutá pohyblivosť kolena je istená pasívnymi pohybmi na motorovej dlahe. Dôležitú rolu pri tom hrá aplikácia analgetík a kryoterapie. Nesmieme zabudnúť ani na tromboprofylakčnú liečbu (medikamentóznu, fyzikálnu). Aby sa už v nemocnici dosiahnuté výsledky zlepšili, je pacient zaradený do následného stacionár­neho liečebného procesu v rehabilitačnej klinike. V opti­málnom prípade je to hneď po zhojení rany a po vytiahnutí „šijacieho“ materiálu. Aby sa pacientovi poskytla odborná pooperačná starostlivosť, bola v Ne­meckej spolkovej republike vybudovaná sieť odborných rehabilitačných kliník. Jednou z nich je aj Reha-Klinik Dahlener-Heide, odborná klinika pre ortopedické a psy­chosomatické choroby. V nej sú v rámci následnej pooperačnej starostlivosti liečení ortopedickí pacienti po operáciách, ako aj po konzervatívnej liečbe akút­nych ortopedických chorôb.

Rehabilitačný program

Pacienti prichádzajúci cez zdravotnú poisťovňu (Krankenkasse; ide zväčša o pacientov v dôchodkovom veku) rehabilitujú 19 dní, prichádzajúci cez dôchodkové zabezpečenie (Rentenversicherung, ide o pacientov v pracujúcom veku) 21 dní. Pre pacientov po implan­tácii kolennej endoprotézy sa spracoval koncept na dosiahnutie optimálnych pooperačných výsledkov (1). Jeho cieľom je:

a)    zníženie bolesti,
b)    zlepšenie svalovej sily v oblasti panvových svalov a svalov dolnej končatiny,
c)    zlepšenie mobility operovaného kolena,
d)    zlepšenie a stabilizácia chôdze,
e)    zníženie nervosvalových dysbalancií,
f)    zlepšenie koordinačných schopností,
g)    zníženie event. pooperačných komplikácií,
h)    všeobecné zlepšenie kondície,
i)    optimalizácia pohybových procesov v rámci „školy endoprotézy“,
j)    vypracovanie „domáceho programu“ – podpora vlastnej iniciatívy.

K liečbe zameranej na miestne nálezy patrí mobi­lizácia jazvy, pately, redukcia edému, eventuálne hojenie jazvy. Zameranie na zníženie hmotnosti, stabilizáciu krvného obehu a látkovej výmeny má zmysel. Pacienti sa zaradia do 2 skupín (schopní menšej záťaže a schop­ní záťaže). Delenie sa urobí na podklade celkového zdravotného stavu a podľa hodnotenia tzv. Staffelstein-Score (SS) pre kolenný kĺb. Pre obidve skupiny je liečebným cieľom mobilita, zlepšenie svalovej sily a koordinácie, pre 1. skupinu so zameraním pacienta aktivovať a spraviť ho „nezávislým“ doma, zatiaľ čo pre 2. skupinu je to schopnosť chodiť do práce. Z tohto hľadiska sa upravil aj liečebný program. Obecne sa obidvom skupinám poskytnú cvičenia jednotlivo či v skupine, liečba chladom, motorová dlaha, „škola endoprotézy“, ale rozdiel spočíva v kvalite či kvantite procedúr (5, 8).

Stratégia v 1. skupine (poväčšine dôchodcovia nad 70 rokov) sa vedie smerom k „ekonomizácii“ a istote pri pohybe, ako aj k jeho koordinácii. Vzhľadom na to sú liečebné procesy zamerané na stabilizáciu svalov dolnej končatiny a panvy, na pohyblivosť v kolene, zvládnutie edému, mobilizáciu jazvy, istenie chôdze a zníženie bolesti. K tomu slúži cvičenie v skupine i jednotlivo, motorová dlaha, kryoterapie a úvod do „školy endoprotézy“. Pacient sa zameriava na vnímanie a využívanie jednotlivých svalov. V 2. týždni sa trénuje transfer z postele, od stola, ako aj „všeobecné“ aktivity (napr. hygiena a pod.). Posledný týždeň sa trénuje rovnováha, koordinácia a orientácia. Chodí sa v dvoj­dobom rytme (ľavá barla s PDK, pravá barla s ĽDK), po schodoch v tzv. striedavom kroku (Wechselschritt). Prebieha rozpracovanie pohybových vzorcov pre „ty­pickú domácu“ činnosť.

Čo sa týka 2. skupiny (pacienti v produktívnom veku a dôchodcovia mladší ako 70 rokov v dobrom zdravotnom stave), tu sa stratégia zameriava na zvýše­nie celkovej výkonnosti a vytrvalosti, na zvyšovanie svalovej sily a koordinácie. Pacienti sa zúčastňujú na cvičeniach ako jednotlivo, tak aj v skupine, cvičí sa v bazéne (koordinácia a balančný tréning), „v škole endoprotézy“, prebieha aplikácia kryoterapie, motorovej dlahy, ktorá sa pri flexii nad 90° nahrádza ergo­metrom.

Tromboprofylaktická liečba (medikamentózna, fyzikálna) sa po 5 pooperačných týždňoch ukončí. Na zníženie bolesti sa pacientovi dajú analgetiká a chladné gélové vrecká (3, 15). Časté prestávky medzi liečbami , typické pre 1. skupinu, sú v 2. skupine výrazne redukované.

Výsledky pooperačnej rehabilitácie sa zhodnocujú pri prepúšťacom vyšetrení. Toto prebieha nielen v ro­vine subjektívneho ale i objektívneho zhodnotenia rozhovorom a klinickým vyšetrením, ale aj zhodnotením podľa Staffelstein-Score, a to na úrovni bolesti (0 – 40 bodov), adaptácie na denný život (0 – 40 bodov) a na úrovni objektívneho nálezu (0 – 40 bodov). Pri bolesti sa posudzuje jej kvalita a kvantita (silná, od bolesti immobilizujúcej adaptácie na denný život až po žiadnu bolesť), pri adaptácii na denný život posudzujeme kvalitatívne chôdzu po schodoch, obúvanie topánok a naťahovanie ponožiek, vzdialenosť pri chôdzi, kvali­tatívne chôdzu, hygienu, použitie verejných dopravných prostriedkov, použitie pomôcok pre chôdzu a vstávanie od stola a z postele. V rámci objektívneho nálezu sa posudzuje flexia kolena (menej ako 70, 75 – 95, nad 100), deficit extenzie (nad 20, 15 – 5, žiaden), nález v oblasti mäkkých tkanív (výpotok, edém, bez patologického nálezu), ako aj svalová sila (1/5 – 2/5, 3/5, 4/5 – 5/5).

Od 1. januára do 30. septembra 2009 bolo v Re­habilitačnej klinike Dahlener-Heide rehabilitovaných 198 pacientov po implantácii kolennej endoprotézy, z toho 102 žien 48 až 83-ročných a 96 mužov vo veku od 26 po 89 rokov. V produktívnom veku bolo 32 žien a 51 mužov, v dôchodkovom veku 70 žien (z toho vyše 70-ročných rokov 62) a 45 mužov (z toho vyše cez 70-ročných 35).

Pri prijímacom aj prepúšťacom vyšetrení sa posudzovalo podľa Staffelstein- Score (SS) (max. 120 bodov). Priemerné hodnoty boli u mužov v produktív­nom veku pri prijatí 60 bodov, pri prepúšťaní 92, u žien pri prijatí 63, pri prepustení 90. U dôchodcov boli hodnoty u mužov vo vekovej kategórii 65 – 70 rokov pri prijatí a prepustení 64 a 95, u žien rovnakej vekovej skupiny 60 a 87. Vo vekovej kategórii 70 – 80 rokov bolo to u mužov 58 a 89, u žien 61 a 88, vo vekovej kategórii nad 80 rokov u mužov 54 a 72 a u žien 58 a 87.

Záver

Z uvedeného môžeme vidieť, že skorá pooperačná rehabilitácia so skorou mobilizáciou po implantáciách kolenných endoprotéz má svoje opodstatnenie, aj napriek určitému vplyvu subjektívnosti pri hodnotení pacienta. Bolo by veľmi zaujímavé nechať posúdiť toho istého pacienta niekoľkými lekármi a porovnať výsledky. Napriek tomu môžeme povedať, že skorá mobilizácia so zameraním na zvyšovanie svalovej sily, mobility, koordinácie, vytrvalosti a výkonnosti s prevenciou pooperačných komplikácií je tou správnou cestou na rýchlu integráciu pacienta do každodenného života (2, 4, 6).

Literatúra

1.    BIZZINI, M., BOLDT, J.: Rehabilitationsrichtlinien nach Knieendoprothesen. Orthopädie, 2, 2003, č. 6, s. 527-534.
2.    ČEPÍKOVÁ, M., HORNÁČEK, K.: Postrehy a najčastejšie chyby pri posturálnom proprioceptívnom tréningu na úsečovom vankúši. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 3, s. 164-166.
3.    GIESA, M., JAGE, J.: Postoperative Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Orthopädie, 35, 2006 , č. 2, s. 211-222.
4.    GULÁŠOVÁ, I.: Význam rehabilitácie v procese komplexnej liečebnej a ošetrovateľskej starostlivosti u pacienta pred a po operácii totálnej endoprotézy bedrového kĺbu. Rehabilitácia, 45, 2008, č. 4, s. 250-255.
5.    GÚTH, A., LÁNIK, V.: Liečebná rehabilitácia. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s. 3-8.
6.    GÚTH, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyziotera­peutov. Bratislava: Liečreh, 2005, 400 s.
7.    HEISEL, J., JEROSCH, J.: Rehabilitation nach Hüft- und Knieendoprothese. Kolín: Deutscher Ärzte-Verlag, 2007, 283 s.
8.    HELLER, M.O., MATZIOLIS, G., KÖNIG, C., TAYLOR, W.R., HINTERWIMMER, S., GRAICHEN, H., HEGE, H.-C., BERGMANN, G., PERKA, C., DUDA, G.N.: Muskuloskeletale Biomechanik des Kniegelenkes. Orthopädie, 36, 2007, č. 7, s. 628-634.
9.    HORNÁČEK, K.: Symptóm tvrdej chôdze. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s. 56-59.
10.    KAPANDJI, I.A.: Funktionelle Anatomie der Gelenke. Band 2 (untere Extremität). 2. vyd. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1992, 287 s.
11.    KOHN, D., RUPP, S.: Knieendoprothetik-Operationstechnische Aspekte. Orthopädie, 29, 2000, č. 8, s. 697-707.
12.    KŘÍŽ, V.: Rehabilitace a totálni endoprotéza kyčelního kloubu. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 2, s. 90-93.
13.    MIHALKANINOVÁ, A.: Pracovná rehabilitácia a jej možnosti v rámci rehabilitácie a odboru FBLR. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s. 10-18.
14.    MUCHA, C.: Prekrvenie predkolenia/oblasti chodidla po kryoterapii na kolennom kĺbe pri zdravých jedincoch a pacientoch s reumatoidnou artritídou. Rehabilitácia, 45, 2008, č. 4, s. 235-238.
15.    PETROVIČ, T., PETROVIČOVÁ, J., PAYER, J.: Prevencia venózneho tromboembolizmu. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 3, s. 189-201.
16.    SCHWITALLE, M., SCHWITALLE, E.M., JUST, A., KÖLLER, S., MARK, T., BODEM, F.: Kinematische Analyse vor und nach bikondylärem Oberflächenersatz des Kniegelenkes. Orthopädie, 32, 2003, č. 4, s. 266-273.
17.    STEIN, V., GREITEMAN, B.: Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2005, 353 s.
18.    UCHYTIL, J., JANDAČKA, D.: Zatížení dolních končetin při stoji u pacientu před výměnou kyčelního kloubu. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 2, s. 94-97.
19.    WAGNER, K.J., KOCHS, E.F.: Perioperative Schmerztherapie in der Kniegelenkendoprothetik. Orthopädie, 35, 2006, č. 2, s. 153-161.

The concept of postoperative rehabilitation after knee prosthesis in Dahlener-Heide Rehabilitation Clinic

Svätoslav ORAVEC, Filip SCHMIDT, Miloš  MATEJ
(Z Dahlener-Heide, Rehabilitationsklinik, Schmannewitz, Direktor Dr. M. Thonig, Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, rektor prof. MUDr. M. Karvaj, PhD., Katedry fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava, vedúci prof. MUDr. A. Gúth, CSc.)

 

 

 

 

Posledná úprava Utorok, 26 Október 2010 08:35  

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok