Lekársky obzor

najstarší lekársky odborný časopis na Slovensku - V každom čísle získajte 2 kredity

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Lekársky obzor 2011 Lekársky obzor 7-8/2011 Korektívna septorinoplastika z pohľadu otorinolaryngológa

Korektívna septorinoplastika z pohľadu otorinolaryngológa

E-mail Tlačiť PDF

Korektívna septorinoplastika z pohľadu otorinolaryngológa

Corrective septorhinoplasty from otorhinolaryngologist view


Pavel DOLEŽAL

(Z Katedry otorinolaryngológie LF SZU v Bratislave, vedúci prof. MUDr. P. Doležal, PhD.)
Súhrn
Východisko: V minulom období sa funkčné a estetické operácie nosa prísne oddeľovali. Pacient s vrodenou alebo poúrazovou nosovou deformitou absolvoval najprv korekciu priehradky u otorinolaryngológa,  potom korekciu vonkajšieho nosa u plastického chirurga. V práci ukazujeme,  že obe  operácie možno robiť v jednom sedení, pričom nie je dôležité v akom oddelení,  ale aby ich robil skúsený rinochirurg.
Súbor a metódy: Na otorinolaryngologickej klinike LFUK, UN a SZU v Bratislave sa ročne urobí asi 250 – 300 nosových operácií, v ktorých sú zahrnuté septoplastiky a septorinoplastiky. V chirurgii nosovej priehradky používame princípy Cottleho školy a dôraz kladieme na dokonalú mobilizáciu s následnou rekonštrukciou priehradky. Až potom nasleduje korekcia vonkajšieho nosa kombináciou redukčných, augmentačných techník a osteotómií. Pri augmentácii používame autológnu chrupku alebo kosť. Otvorený prístup na septum a vonkajší nos používame v prípade ťažkej deformácie viacerých štruktúr nosa alebo pri reoperácii.
Výsledky: Funkčné výsledky sú zvyčajne dobré, ale ťažko ich objektivizovať. Údaj pacienta o zlepšení dýchania cez nos je rozhodujúci. Estetické výsledky sa hodnotia ešte ťažšie, pretože  sú podmienené spokojnosťou pacienta a spokojnosťou operatéra. Počet reoperácií z estetických dôvodov nepresahuje 5 %, čo je zrovnateľné s výsledkami iných autorov.
Závery: Korekcia nosovej priehradky a korekcia vonkajšieho nosa v jednom sedení v celkovej anestézii je vhodným postupom u pacienta s funkčnou aj estetickou poruchou nosa.
Kľúčové slová:  korektívna septorinoplastika – otvorená a zatvorená technika – funkčná a estetická chirurgia nosa.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 292 – 299.
Summary
Background: Functional and esthetic nasal operations were strictly separated in the past period. Patient with congenital or posttraumatic nasal deformity underwent firstly correction of nasal septum performed by otorhinolaryngologist and then correction of external nose carried out by plastic surgeon. We try to demonstrate that both operations can be realized in one operation and it is not important in which department. Patient has to be operated by experienced rhinosurgeon.
Materials and methods: About 250-300 nasal operations per year including septoplasty and septorhinoplasty are performed in the Otorhinolaryngologic department of University Hospital in Bratislava. Nasal septal surgery is based on Cottle´s principles of thorough mobilization followed by reconstruction. Successive correction of the external nose is done by combination of reduction, augmentation techniques and osteotomies. Advisable material used for augmentation is autogenous bone or cartilage. Open approach for septal and external nasal surgery is used in a case of serious deformity involving several nasal structures or in reoperation.
Results: It is difficult to prove usually good functional results. They are based on patient´s description of improved nasal breathing. Esthetic results are based on satisfaction of operator and patient and it is even more difficult to evaluate them. Number of reoperations from esthetic cause does not exceed 5% which is comparable with the result of other authors.
Conclusions: Correction of nasal septum and entire nose in one operation under general anesthesia is considered to be a appropriate procedure in patient having both functional and esthetic problems.
Key words: corrective septorhinoplasty, open and closed technique, functional and esthetic surgery of the nose.
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 292-299.
Úvod

Korektívna septorinoplastika je pojem, ktorým sa označuje rekonštrukčný alebo nápravný chirurgický výkon na vonkajšom nose a na nosovej priehradke. Cieľom takéhoto postupu je skĺbiť funkčnú aj kozmetickú zložku operácie do jedného celku. Počet pacientov, ktorí sa sťažujú na poruchu ventilácie cez nosovú dutinu a zároveň žiadajú úpravu nevyhovujúceho tvaru vonkajšieho nosa, narastá. Prvoradou úlohou otolaryngológa je zistiť príčinu narušenej ventilácie, určiť druh kozmetickej chyby a stanoviť optimálnu  metódu chirurgickej úpravy. Ak je operatér zameraný jednostranne len na úpravu deviovanej časti nosovej priehradky a na obnovenie priechodnosti nosovej dutiny, deformita vonkajšieho nosa ostáva zvyčajne nezmenená. Bohužiaľ, ani opačný postup, keď sa uprednostní estetický vzhľad na úkor funkčnosti, nebýva nijako zriedkavý. Pri tejto operácii nemožno vždy rozlišovať kozmetickú fázu od funkčnej. Pri poruche dýchania cez nos musí operatér vedieť určiť, či sa na nej podieľa len deviovaná priehradka, alebo súčasne aj alergická chronická rinitída, prípadne je obštrukcia spôsobená insuficienciou nosovej chlopne. Ak chirurgicky upravujeme nosový priechod, rozširujeme  priestor v oblasti nosovej chlopne či odstraňujeme deviáciu chrupky nosovej priehradky, tak už pri týchto výkonoch ovplyvňujeme tvar vonkajšieho nosa bez ohľadu na to, či to plánujeme, alebo nie. Niekedy sa ľahká deviácia špičky nosa, ktorá je podmienená ťahom deviovanej chrupky septa, upraví po vložení tejto chrupky do správnej polohy.

Situácia na Slovensku bola donedávna v nosovej chirurgii odlišná od ostatných krajín. Otorino­laryngo­lógovia sa venovali len chirurgii nosovej priehradky a laterálnej steny nosa, zatiaľ čo plastickí chirurgovia sa zaoberali najmä kozmetickými operáciami vonkajšieho nosa. Časté boli situácie, keď sa pacient v prvej etape podrobil operácii nosovej priehradky na ORL oddelení a po určitom čase operácii vonkajšieho nosa na oddelení plastickej chirurgie. Týmto nelogickým delením je zaťažovaný pacient, ktorý musí podstúpiť dve operácie a dve hospitalizácie. Otorinolaryngológ zaoberajúci sa len nosovou priehradkou bol ochudobnený o komplexný pohľad na problematiku nosovej chirurgie, ktorý je vo vyspelých krajinách samozrejmosťou.


Rozdelenie nosových deformít

Schematicky možno rozdeliť deformity nosa podľa toho, či je zmenený tvar, alebo veľkosť. V praxi často oba komponenty navzájom súvisia. Pre plánovanie operácie má správne pochopenie deformity ten význam, že chirurg musí vedieť, či použije techniky redukcie, alebo augmentácie. Ak treba redukovať niektorú súčasť nosa, znamená to, že materiál sa bude odstraňovať a môže sa prípadne použiť na inom mieste. Augmentačné techniky súvisia s posilnením, podložením, vyplnením niektorej štruktúry nosa, a preto treba rátať s materiálom, ktorý sa bude do nosa vkladať. Medzi najčastejšie deformity nosa patria deviácie. Deviovaný môže byť kostný segment alebo chrupkový segment nosovej kostry, zvyčajne sú deviované oba. Nos býva nachýlený na jednu stranu, prípadne je esovite prehnutý (obr. 1). Poúrazová deviácia nosa môže byť spojená so sedlovou deformitou chrbta nosa. Deviácia vonkajšieho nosa býva spojená s deviáciou nosovej priehradky.


Obrázok 1. Rôzne druhy deformácií nosového skeletu

Figure 1. Various types of nasal skeletal deformation

 

 

 

 

 

 


Proporcionálne veľký nos je v stredovej línii so symetricky zväčšenými všetkými segmentmi. Naj­ná­pad­nejšie bývajú laterálne ramená alárnych chrupiek, ktoré pôsobia neesteticky a treba ich redukovať. Častejšie je zväčšený len chrbát nosa. Takýto nos má vystupujúci chrupkovo-kostný hrboľ. Môže byť podmienený gene­ticky alebo nadmerným rastom chrupky nosovej priehradky (obr. 2). Obzvlášť nápadný je veľký a dlhý nos s hrboľom a poklesnutou špičkou – zobákový nos.


Obrázok 2. Nákres nosového  hrbu tvoreného chrupkou i kosťou

Figure 2. Nasal hump composed by cartilage and bone

 

 

 

 

 

 

 

 


Nosový hrb – gibbus nasi – sa vyskytuje aj na nose normálnej veľkosti. Niekedy pozorujeme len mierne vyklenutie chrbta nosa, ktoré nemá charakter hrbu, ale pri plánovanej rinoplastike ho tiež treba redukovať. Typický hrb nosového chrbta sa vytvára najmä po úraze nosa v minulosti. Od pravého hrbu treba odlíšiť tzv. pseudo­gibbus, ktorý niekedy vznikne po poklese projekcie špičky nosa z rôznych dôvodov. Kostno-chrupková klenba nosa nemení svoju polohu ani rozmery, ale po poklese dolnej tretiny nosa nadol sa javí v profile ako prominujúci mierny hrb (obr. 3).


Obrázok 3. Hemitransfixný rez

Figure 3. Hemitransfixion incision

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Materiál a metódy

Korektívnou  septorinoplastikou sa zaoberáme na  bývalom  pracovisku ORL kliniky  od roku 1990. V tomto období sa urobilo priemerne ročne 70 operácií na nosovej priehradke a asi 40 korektívnych výkonov na vonkajšom nose a nosovej priehradke. Počet operácií má stúpajúci trend. V operačných sálach Nemocnice

sv. Cyrila a Metoda sa od roku 2003 urobí ročne asi 200 operácií nosovej priehradky a asi 80 – 100 septorinoplastík.

V predoperačnej príprave sa zameriavame na tri základné body.

1.    pohovor s pacientom,

2.    vyhotovenie fotodokumentácie,

3.    určenie operačného postupu.

Po rinoskopickom vyšetrení a urobenej fotodokumentácii pristupujeme k stanoveniu operačného postupu. Návrh korekcie konzultujeme s pacientom. Musíme vedieť, či budeme korigovať nosové septum, nosovú chlopňu, kostnochrupkovú klenbu, špičku nosa, nozdry a kolumelu, prípadne nosovú mušľu. Ak plánujeme otvorenú septorinoplastiku, musíme informovať pacienta o transkolumelovom reze a vyžiadať si súhlas s takýmto postupom. Zároveň sa pýtame na hojenie rán v osobnej anamnéze a pátrame po možných hyperplastických jazvách a keloidoch. Pri predpokladanej štvornásobnej osteotómii informujeme pacienta o pooperačnom opuchu a o potrebe fixácie nosa externou dlahou.

Takmer všetkých pacientov operujeme v celkovej  inhalačnej anestézii. V lokálnej infiltračnej anestézii operujeme len tých, ktorí odmietajú celkovú anestéziu alebo niektorých, u ktorých sa plánuje len malý výkon bez osteotómie. Sme toho názoru, že celková anestézia je pohodlnejšia pre operatéra aj pre operovaného


Chirurgia nosovej priehradky

Zatvorená technika operácie nosovej priehradky

K operácii nosovej priehradky pristupujeme vtedy. ak má pacient ťažkosti s dýchaním cez nos a pri rinoskopickom vyšetrení je zjavná deformita septa brániaca adekvátnej ventilácii. Pod deformitou rozumieme luxáciu alebo subluxáciu priehradky s tvorbou hrán a tŕňov, vybočenie chrupky priehradky ako dôsledok asymetrie rastovej alebo poúrazovej, vybočenie kostenej časti priehradky zvyčajne po úraze nosa. Operáciu indikujeme aj vtedy, ak sa na zhoršenom dýchaní cez nos podieľa chronická alergická rinitída. Pri sezónnej nádche volíme termín operácie mimo sezóny, pri pereniovej rinitíde plánujeme operáciu podľa celkového stavu pacienta a prípadných iných prejavov alergie.

Korekciu tvaru a uloženia nosovej priehradky robíme takmer vždy v celkovej anestézii. Vychádzame z postupov, ktoré určil Cottle a spoluprac. (5). Používame hemitransfixačnú incíziu na pravej strane vo vestibulum nasi bez ohľadu na typ deformácie septa. Ostrým nástrojom (skalpelom č. 15 alebo malými nožnicami) prenikneme na kaudálny okraj chrupky a prerežeme perichondrium (obr. 4). Freerovým raspatóriom odtláčame mukoperichondrium od chrupky a vytvárame postupne subperichondriové a subperiostové tunely, ktoré spájame. Po zasunutí Kilianovho spekula pozdĺž priehradky a po odtlačení oboch odpreparovaných mukoperichondro-periostových listov vizualizujeme podstatu deformity (obr. 5). Septum vidíme v celosti od spodiny nosovej dutiny až po spojenie s chrbtom nosa. Hrany sa nachádzajú najčastejšie v mieste spojenia chrupky s premaxilou pokračujúc dorzálne medzi vomerom zadným výbežkom chrupky a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis (obr. 6). Keď nie je dostatočná mobilizácia, urobíme dorzálnu chondrotómiu – zvislý nárez chrupky v celej hrúbke pred spojením s lamina perpendicularis (obr. 7). Tým dosiahneme pohyb chrupky septa v zmys­le techniky „swinging door“. Keď je chrupka dostatočne mobilizovaná, možno ju odtlačiť laterálne a skontrolovať kostnú časť priehradky. Často bývajú prekvapivé kostené deformity za pôvodne odstránenými hranami v prednej časti septa. Odstránime ich takisto pomocou dláta. Po výkone možno kontrolovať priechodnosť nosovej dutiny endoskopom, v praxi sa informujeme o priechodnosti zasúvaním hrubého odsávača alebo Kilianovho spekula až po choánu. Pokiaľ je v kostenej časti priehradky vyznačená len deviácia na jednu alebo druhú stranu bez kostenej hrany, neodstraňujeme kostenú lamelu, snažíme sa ju zlomiť a reponovať v stredovej rovine.


Obrázok 4. Vľavo preparácia subperichondriových tunelov na septe. Vpravo stav po resekcii hrán a deviovaných častí priehradky a po priložení mukoperichondria.

Figure 4. Left – preparation of subperichondrial septal tunels. Right – after resection of deviated parts and reposition of mucoperichondrial layer

 

 

 

 

 

 

 


Obrázok 5.  Technika „swinging door“ mobilizácie septovej chrupky

Figure 5. Technique „swinging door“ of nasal septal mobilisation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázok 6. Mediálna a laterálna osteotómia

Figure 6. Medial and lateral osteotomy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázok 7. Resekcia nosového hrbu nožnicami a dlátom

Figure 7. Resection of hump by scissors and chisel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pri väčších deformáciách  priehradky, keď nemožno chrupku vyrovnať, vyberieme ju celú aj s prípadnými apozičnými vrstvami. Chrupku opracujeme, odstránime okrajové zakrivené časti, zhrubnutia tvorené apozičnými vrstvami a vložíme ju naspäť. Ak je celá chrupka prehnutá, môžeme ju na konkávnej strane narezať v celej hrúbke alebo na konvexnej strane urobiť klinovité zárezy, čím by sa mala vyrovnať. Takto rekonštruujeme nosovú priehradku, aby sme dosiahli oporu laterálnych chrupiek a špičky nosa. Vloženú upravenú chrupku fixujeme stehom (silon 3/0) buď cez spina nasalis anterior, alebo tkanivá okolo nej. Kaudálne  a vpredu používame dva transkolumelové stehy rovnou ihlou (obr. 8)  a kraniálne sa snažíme fixovať chrupku o laterálne chrupky nosa alebo transkutánne na chrbát nosa.

Ak sa nedá chrupka vyrovnať a vložiť späť v celistvosti, môžeme urobiť marselizáciu a vložiť postupne medzi oba listy mukoperichondria kúsky vyrovnanej chrupky. V tom prípade ich nefixujeme stehmi, ale iba splintami alebo tamponádou nosových priechodov. Pri reoperácii priehradky po predchádzajúcej resekcii chrupky metódou podľa Kiliana je situácia sťažená. Musíme najprv rozpreparovať naostro oba listy mukoperichondria a vytvoriť kapsu, do ktorej vložíme autotransplantát. Používame platničku z kostnej časti septa, chrupku z ušnice alebo z rebra. Pri reoperáciách nosovej priehradky často korigujeme súčasne deformitu vonkajšieho nosa a volíme preto externý prístup.


Otvorená technika operácie nosovej priehradky

Otvorená technika operácie nosovej priehradky sa realizuje prostredníctvom  transkolumelového prístupu. Réthiho rez tvaru obráteného „V“ spájame s marginálnym rezom a uvoľňujeme kožu kolumely a nosových krídel. Najväčší pozor dávame v oblasti mäkkého trojuholníka, aby sme nepoškodili kontinuitu kože okraja nozdry. Po obnažení alárnych chrupiek discidujeme väzivo medzi mediálnymi výbežkami a odtiahneme ich nabok. Cez kožnú časť septa prenikáme ku kaudálnej hrane chrupky. Ďalšia preparácia je podobná ako pri zatvorenej technike. Nosovú priehradku môžeme kontrolovane vypreparovať v celom rozsahu. Výhodou tejto techniky je lepší prehľad a orientácia v operačnom poli. Je vhodná pri kombinovaných deformáciách nosa a nosovej priehradky a najmä pri sekundárnych septorinoplastikách, kedy predpokladáme, že chrupky tvoriace skelet nosa sú nejakým spôsobom deformované alebo chýbajú. Rekonštrukcia chrupky priehradky je rovnaká ako pri zatvorenej technike. Vypreparovanú opracovanú chrupku alebo chrupkový štep fixujeme stehom o spina nasalis anterior a kraniálne o laterálne chrupky nosa.


Obrázok 8. Na horných troch snímkach je pacientka pred operáciou. Vonkajší nos má miernu deviáciu v tvare písmena „C“ otočeného doľava. Na profilovej snímke je viditeľný  mierny hrb kostno - chrupkovej klenby nosa, nazolabiálny uhol má 90° a nos je celkovo dlhý. Pohľad zospodu  dokumentuje  nosový hrb a deviáciu nosového chrbta doľava. Dolné snímky po korekcii ukazujú vyrovnanú stredovú líniu nosa, rovnú profilovú líniu s miernou rotáciou špičky nahor. Nazolabiálny uhol sa zväčšil. Pri pohľade zospodu je vyrovnaná línia nosového chrbta.

Figure 8. Upper three slides show the patient before operation. Her external nose is slightly deviated in shape of letter „C“, turned to the left side. Profile shows medium hump of bony and cartilagineous segment of nasal vault, nasolabial angle has 90 degrees and the nose is long. Inferior view documents nasal hump and deviation to the left side. Lower slides, after correction, show straightforward medial nasal line, clear profile line with rotation of nasal tip. Nasolabial angle is greater. Inferior view shows straight nasal dorsal line

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chirurgia kostno-chrupkovej klenby

Osteotómie

Takmer pri každej korekcii vonkajšieho nosa musíme robiť osteotómiu. Uvoľnením kosteného skeletu možno modelovať nos v žiadanom tvare a polohe. Osteotómiu robíme čo najšetrnejšie, aby sme predišli krvácaniu do mäkkých tkanív a pooperačnému edému. Používame osteotómy s vodičom. Z krátkej interkartilaginóznej incízie prenikneme ponad laterálnu chrupku na nosové kosti. Raspatóriom odtlačíme periost z vonkajšej strany, priložíme osteotóm asi 2 mm paramediálne a rytmickými údermi kovového kladiva robíme mediálnu ostetómiu. Polohu osteotómu kontrolujeme palpáciou prstom na chrbte nosa. Osteotóm vedieme v kosti až po úroveň čelovej kosti. Pred jeho vybratím si overíme rotáciou nástroja laterálnym smerom pružnosť a celistvosť nosovej kosti.

Laterálnu osteotómiu robievame prístupom cez pomocný vestibulový rez pred predným okrajom dolnej nosovej mušle. Rez vedieme smerom k apertura piriformis nasi čo najkratšou vzdialenosťou k okraju čeľuste, aby sme predišli zbytočnému krvácaniu. Cez 1 cm dlhú incíziu vložíme raspatórium k okraju kosti a odpreparujeme periost z prednej plochy čeľuste a čiastočne nosovej kosti až k mediálnemu očnému kútiku. Vytvoríme vlastne subperiostový tunel. Rovnaký tunel vytvoríme na vnútornej strane, v nosovej dutine. K okraju kosti priložíme osteotóm a robíme laterálnu osteotómiu v smere znázornenom na obrázku. Kraniálne natáčame osteotóm smerom ku kraniálnemu koncu mediálnej osteotómie. Rotáciou laterálne lámeme nosovú kosť na jednej strane, čo kontrolujeme súčasnou palpáciou.


Obrázok 9. Pacientka na horných troch snímkach pred operáciou. Pri pohľade spredu je málo nápadná stranová deviácia nosa doprava. Je mierna asymetria špičky nosa a filtra. V profile má nos zobákovitý tvar. Na dolných snímkach po korekcii sa symetria tváre obnovila. Najväčší rozdiel vidno na profilovej línii po resekcii hrbu a rotácii špičky nahor

Figure 9. Upper three slides show the patient before operation. Frontal view reveals soft but remarkable nasal deviation to her right side. There is asymmetry between nasal tip and filtrum. Profile line shows a polybeak type of nose. Lower photographs are after the correction. Facial symmetry was reached. The greatest difference is visible in the profile view, after resection of the hump and the tip rotation upwards

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Resekcia nosového hrbu

Resekcia hrbu v chrupkovej i kostenej časti skeletu je častým výkonom pri rinoplastike. Nemusí ísť vždy o pravý hrb, niekedy treba len jemne korigovať projekciu chrbta nosa presahujúceho líniu nasion-špička nosa. Nosový hrb môže byť väčšmi vyznačený v chrupkovej časti, tvorí ho chrupka septa a obe laterálne chrupky nosa, alebo v kostenej časti skeletu, podmieňujú ho vyčnievajúce nosové kosti. Takmer vždy tvoria hrb obe štruktúry a preto ich treba redukovať naraz. Pri resekcii používame nožnice, ktorými najprv nastrihneme chrupku v úrovni resekcie. Resekujeme septálnu chrupku až po úroveň nosových kostí, potom obe laterálne chrupky. Popod nastrihnuté chrupky vložíme ostré dláto a resekujeme hrb v kostnej časti. V ideálnom prípade kliešťami vytiahneme resekovanú chrupku i kosť v celku. Resekát má vtedy tvar elipsoidu a je symetrický. Ostré okraje po resekcii opracujeme rašpľou. Po každej resekcii hrbu ostáva plochý nos, ktorý treba zúžiť a uzatvoriť defekt vzniknutý po odstránení stropu nosovej dutiny. Dokončujeme mediálnu osteotómiu a robíme laterálnu osteotómiu, tak ako je opísaná v predchádzajúcej kapitole. Po osteotómii nosové kosti zúžime a vyformujeme do stredovej línie.


Obrázok 10. Na horných snímkach je pacient s poúrazovou sedlovou deformitou nosa pred korekciou. Na dolných snímkach je výsledný stav po vložení kostného štepu. z lopaty panvovej kosti do podkožného tunela na chrbát nosa. Vpravo nákres podstaty korekcie

Figure 10. Upper slides show patient with posttraumatic saddle nose deformity before correction. Lower slides depict consequent effect. Bony graft from iliac bone was insertet into a subcutaneous tunnel on the nasal vault. Picture on right describes the principle of correction

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Osteotómia pri deviácii vonkajšieho nosa

Deviácia vonkajšieho nosa staršieho dáta spôsobí asymetriu nielen tvaru nosa, ale aj dĺžky laterálnej steny nosa. Samotná osteotómia často nestačí na vyrovnanie kostry do stredovej línie, pretože na kontralaterálnej strane deviácie je laterálna stena nosa širšia. V tom prípade robíme „wedge resection“, kedy sa na širšej strane nosa resekuje pri osteotómii časť nosovej kosti v tvare klinu alebo trojuholníka bázou obráteného kaudálne. Vyžaduje to istú skúsenosť. Najprv si treba dostatočne sprístupniť okraj maxily a nosovej kosti na strane resekcie. Vytvoríme subperiostové tunely ako pri laterálnej osteotómii. Tunely sú trocha širšie, aby sme mohli do nich vsunúť dlhé nosové spekulum. Po roztiahnutí branží vidíme okraj apertura piriformis, presnejšie processus frontalis maxillae a os nasale. Musíme odhadnúť, aký široký kus kosti treba resekovať. Najprv urobíme osteotómiu smerom bližšie k nosovej kosti, následne osteotómiu dorzálnejšie tak aby obe línie konvergovali v úrovni vnútorného očného kútika, a teda aby resekovaná kosť mala tvar trojuholníka. Ak sa kosť nepodarí vybrať v celku, musíme ju pod zrakovou

kontrolou povyberať, aby jednotlivé lomné línie boli rovné a nebránili priloženiu skeletu do novej polohy (obr. 10).

Korekcia nosovej špičky patrí k najdelikátnejším estetickochirurgickým výkonom. Vyžaduje si mnohoročnú skúsenosť. Pri plánovaní postupu nemôžeme myslieť len na korekciu alárnych chrupiek a septovej chrupky. Musíme brať do úvahy kvalitu kože pacienta, jej hrúbku, množstvo podkožného väziva, vzťah k ostatným častiam tváre. Kontúru špičky nosa síce podmieňujú alárne chrupky, ale tie môžu mať rôznu šírku, výšku i tvar. Ak sú ich mediálne ramená príliš vysoké, ohnutie v mieste dómu býva ostré a nosová špička je  úzka, prominujúca. Ak sú priveľmi klenuté, hrot je nepekne široký. Často býva príčinou širokého hrotu zmnoženie interdómového väziva, ktoré odďaľuje oba dómy od seba. Široké alárne chrupky spolu so zmnožením podkožného väziva spôsobujú celkovo široký nos.

Pri korekcii špičky nosa býva najčastejšou požiadavkou zúženie špičky, zvýraznenie jej projekcie, jej rotácie nahor. Podľa typu deformity nosa sa rozhodujeme pre niektorú z týchto techník:

•    everznú alebo retrográdnu techniku,

•    luxačnú techniku,

•    korekciu nosovej špičky otvoreným prístupom.


Otvorená septorinoplastika a reoperácia nosa

Otvorenú septorinoplastiku používame pri kombinovaných deformitách nosa, kedy je postihnutých viacero štruktúr do takej miery, že by ich nebolo možné primerane napraviť zatvoreným prístupom. Býva to po úrazoch nosa, keď sú súčasne s deviáciou septa deformované alárne i laterálne chrupky. Otvorený prístup je metódou voľby pri každej reoperácii nosa, napríklad po operácii nosovej priehradky podľa Kiliana, kedy predpokladáme chýbanie podstatnej časti chrupky priehradky a súčasne je typicky zmenený tvar vonkajšieho nosa. Otvorená technika je vhodná aj pri plánovanej korekcii špičky nosa s použitím chrupkového štepu. Používame ju aj pri korekcii sedlovej deformity nosa, keď treba vložiť štep tvaru „L“ na podporu chrbta nosa. Postup v krátkosti opíšeme.


Korekcia  sedlovitej deformity vonkajšieho nosa

Ťažká sedlová deformita vonkajšieho nosa vzniká po silnom údere priamo na chrbát nosa. Nosové kosti sa roztrieštia, posunú sa laterálne a dorzálne. Nos je spredu neesteticky široký a krátky, pretože špička je hrubá a retrahuje sa nahor. Z profilu je zjavná strata klenby chrbta nosa. Na septe takýto úraz zanechá následky v podobe luxácie, apozície chrupky s vytvorením rôznych hrán a spín. Pri sedlovej deformite ľahšieho typu, keď stačí vložiť chrupkový alebo kostený štep do vopred pripraveného tunela a línia nasion – špička nosa sa vyrovná, nie je potrebné použiť otvorený prístup. Naopak, ak treba kombinovať oporu chrbta nosa i kolumela, súčasne korigovať alárne chrupky i špičku nosa, prípadne nosovú priehradku spolu s laterálnymi chrupkami, je otvorený prístup a rekonštrukcia celej kostry nosa pod kontrolou zraku výhodnejšia.

Po odklopení kože vonkajšieho nosa najprv rekonštruujeme nosovú priehradku niektorým prv opísaných postupov. Potom urobíme štvornásobnú osteotómiu. Dbáme aby sme viedli osteotóm dostatočne laterálne, pretože nosové kosti bývajú širšie a plochejšie pri tomto type deformity. Snažíme sa elevovať uvoľnené kosti. Zvyčajne takto nedosiahneme uspokojivý výsledok tvaru klenby nosa a treba vložiť autológny štep. Výhodnejší je kostný štep ako chrupkový (9, 23). Kostný štep odoberáme z lopaty panvovej kosti.


Pooperačná starostlivosť

Komplexná a primeraná pooperačná starostlivosť je rovnako dôležitá ako správna technika operácie. Do pooperačnej starostlivosti radíme: fixáciu kostry nosa, tampónovanie a dlahovanie nosovej dutiny, celkovú a lokálnu medikáciu v pooperačnom období.


Fixácia kostry nosa

Po ukončení samotného operačného výkonu a po vyformovaní nosa do žiadaného tvaru a stredovej línie treba všetky štruktúry primerane fixovať. Na externú fixáciu sa používajú náplasti, sadrové dlahy, kovové alebo plastové dlahy (stomatologické odtlačkové materiály). Najčastejšie používame dlahy sadrové, ktoré sú upravené tak, aby sa opierali o čelo a lepšie fixovali nos v stredovej línii. Na kožu nosa najprv nalepíme vrstvu Leukoporu, ktorou dosiahneme proporcionálne pritlačenie kože k podložiu. Na túto vrstvu priložíme sadrovú dlahu prispôsobenú proporcii nosa. Dlahu držíme na mieste prstami až do zaschnutia. Táto časť fixácie je nesmierne dôležitá. Ak by sme nevytvárali protitlak, dlaha by sa roztiahla a koreň nosa by bol široký. Nakoniec prelepíme sadrovú dlahu leukopastom na líca a čelo. Po 3 – 5 dňoch, keď ustúpi pooperačný edém, dlahu vymeníme. Celková doba dlahovania je 14 dní. V prípade ak sa nerobila osteotómia, nakladáme menšiu dlažku len na plochu vonkajšieho nosa, aby sa vytvoril protitlak tamponáde a formoval žiadaný tvar nosa v ranom pooperačnom období. Takáto dlaha je na mieste niekoľko dní. U pacientov, ktorí z akýchkoľvek dôvodov zle tolerujú dlahovanie nosa, odporúčame dodržať minimálne 10 dní fixácie.


Tamponáda, splinty

Po septorinoplastike používame tamponádu nosovej dutiny vazelínovou longetou najdlhšie 24 hodín. Tamponáda zabraňuje pooperačnému krvácaniu, vzniku synechie, pritláča k sebe okraje intranazálnych rezov, zabraňuje vzniku hematómu. Ak je pacient po celkovej anestézii a je spavý, toleruje tamponádu pomerne dobre do druhého dňa. Po vybratí tamponády nos nechávame voľný.

Splinty používame vždy po operácii perforácie nosovej priehradky. Originálne splinty firmy XOMED alebo hrubú polyetylénovú fóliu prispôsobíme veľkosti nosovej dutiny a vložíme z oboch strán na nosovú priehradku. Fixujeme ich transseptovo silonovým stehom. Do prvého pooperačného dňa vkladáme ešte ľahkú vazelínovú tamponádu. Splinty odstraňujeme najskôr po 7 dňoch. Pri septoplastikách, kde sa súčasne rozrušuje synechia medzi septom a laterálnou stenou nosa, vkladáme medzi ranové plochy synechie jemnejšiu polyetylénovú fóliu. Fixujeme ju stehom o priehradku a nechávame ju na mieste 14 dní.


Lokálna a celková liečba v pooperačnom období

Po septorinoplastike štandardne používame intranazálne antibiotické masti a parafínový olej. Pri pretrvávaní opuchov, najmä na špičke nosa, ordinujeme masáže kože výživnými krémami. Sme opatrní v indikácii injekčných kortikoidov do oblastí podkožných jaziev po operáciách. Opakovaná aplikácia môže po počiatočnom zlepšení stavu spôsobiť oslabenie až atrofiu podkožných tkanív a konečný nepriaznivý efekt. Celkovú antibiotickú liečbu indikujeme prakticky len u pacientov po komplexných operáciách s otvoreným prístupom a s transplantáciou chrupky alebo kosti.


Výsledky

Funkčné výsledky sú zvyčajne dobré. Nevyhodno­cujeme ich žiadnym objektívnym vyšetrením a spoliehame sa na subjektívne údaje. Pacienti udávajú zlepšenie nosovej ventilácie, ústup bolestí hlavy, ústup prejavov chronickej faryngitídy a tonzilitídy, zmiernenie chrápania a i. V rámci pooperačných komplikácií sa u dvoch pacientov vyvinula flegmóna nosa, ktorú sme liečili antibiotikami, a u troch vznikla perforácia nosovej priehradky po septoplastike, ktorá si u jedného pacienta vy­žiadala reoperáciu priehradky s plastickým prekrytím defektu.

Hodnotenie estetických výsledkov je zložitejšie, pretože spokojnosť s celkovým estetickým výsledkom môže byť iná u operatéra a iná u pacienta. Celkovo je spokojnosť pacientov vyššia ako spokojnosť operatérov. Priemerne reoperujeme ročne 4 pacientov pre zlý estetický výsledok,  čo znamená, že nepresahujeme 5 % reoperácií z estetických príčin. Táto hodnota je porovnateľná s výsledkami iných autorov (11, 17, 18)  Estetické výsledky uvádzame vo fotodokumentácii.


Diskusia

Korekčná septorinoplastika je výkon, ktorý by mal ovládať skúsený otolaryngológ venujúci sa rinológii. V ambulanciách sa denne stretávame s pacientmi, ktorí majú príznaky nazálnej obštrukcie. Patrí sem pestrá škála chorobných stavov i samostatných nozologických jednotiek, ktoré sa prejavujú poruchou nosovej ventilácie. Väčšina z nich sa dá diagnostikovať rinoskopickým vyšetrením, ktoré robí len otolaryngológ. Príčinou obštrukcie môže byť nielen samotná deviácia priehradky nosa, ale aj chronická hypertrofická rinitída, nosová polypóza, kolaps nosových krídiel či nosovej chlopne, benígne tumory a podobne. Pri plánovaní liečebného postupu treba brať všetky menované príčiny do úvahy. V prípade viacerých príčin obštrukcie je septoplastika len jednou z parciálnych chirurgických výkonov upravujúcich nosovú ventiláciu. V indikovaných prípadoch je to prvostupňová operácia u pacientov s obštrukčným syndrómom spánkového apnoe alebo predchádza chirurgickému výkonu na laterálnej stene nosa – funkčnej endoskopickej endonazálnej chirurgii (FESS). Tieto postupy sa navzájom podmieňujú, v širšom význame zahŕňajú funkčnú i estetickú septorinoplastiku.

Estetickú zložku operácie plánujeme vždy s ohľadom na prianie pacienta. Poučíme ho o možnosti korekcie vonkajšieho nosa a priehradky v jednom sedení. Pri plánovaní korekcie vonkajšieho nosa chápeme septoplastiku ako základný postup potrebný pre mobilizáciu a neskoršiu úpravu kostry nosa. Tento trend badať v písomníctve otorinolaryngológov aj plastických chirurgov (1, 3, 12-16, 19, 21).

V úprave chrupiek vonkajšieho nosa postupujeme konzervatívne a šetríme mäkké tkanivá. Preferujeme intranazálny prístup pred otvoreným. Pri malej deformite volíme retrográdny prístup na alárne chrupky a špičku nosa. Otvorený prístup rezervujeme pre závažné deformácie priehradky a vonkajšieho nosa a pre reoperácie. Pri augmentačných technikách rekonštrukcie uprednostňujeme v zhode s mnohými autormi (2, 4, 6-8, 10, 22) použitie autológnej chrupky a kosti pred homológnym a aloplastickým materiálom.


Záver

Septoplastické výkony indikujeme pri poruche nosovej ventilácie na základe subjektívnych údajov pacienta a po rinoskopickom vyšetrení. V chirurgii nosovej priehradky sa riadime podľa schémy: prístup, mobilizácia, resekcia, rekonštrukcia, fixácia. Pri korekcii vonkajšieho nosa používame prevažne zatvorený prístup a resekčné techniky so štvornásobnou osteotómiou. Pri augmentácii skeletu nosa používame autológnu chrupku alebo kosť. K vyhodnoteniu estetických výsledkov slúži fotodokumentácia.



Literatúra
1.    BROZMAN, M., MARIŠ, F.: Korekcia deviovaného septa v našom materiáli. Rozhl Chir, 62, 1983, č. 6, s. 418-423.
2.    BUJIJA, J.: Determination of the viability of crushed cartilage grafts: clinical implications for wound healing in nasal surgery. Ann Plast Surg, 32, 1994, č. 3, s. 261-265.
3.    BURIAN, F.: The plastic surgery atlas. London: Butterwords, 1967, vol. 2, 509 s.
4.    CANDIANI, P., CAMPIGLIO, G.L., RIZZO, F., GAINI, R.: Anatomical reconstruction versus camouflage of the inferior two thirds of the nasal septum. Ann Plast Surg, 34, 1995, č. 6, s. 625-630.
5.    COTTLE, M.H., LORING, M.R., FISCHER, G.G., GAYNONE, J.E.: The “maxilla-praemaxilla” approach to extensive nasal septum surgery. Arch Otolaryng, 60, 1958, č. 9, s. 301-313.
6.    DANIEL, R.K.: Rhinoplasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique. Plast Reconstr Surg, 94, 1994, č. 5, s. 597-609.
7.    GUBISCH, W.: The extracorporal septum plasty, a technique to correct difficult nasal deformities. Plast Reconstr Surg, 72, 1995, č. 4, s. 672-682.
8.    GUYURON, B., FRIEDMAN, A.: The role of preserved autogenous cartilage graft in   septorhinoplasty. Ann Plast Surg, 32, 1994, č. 3, s. 255-260.
9.    Haas, E.: Materialbedingte Gefahren bei der Sattelnasenkorektur. Laryngol Rhinol Otol, 48, 1969, č. 1, s. 28-34.
10.    HELLMICH, S.: Der Einfluss unterschiedlicher Konser­vierungs­methoden auf die biologische Qualität von Knorpelimplantaten. Laryngol Rhinol Otol, 53, 1974, č. 10, s. 711-717.
11.    JOHNSON, C.M., TORIUMI, D.M.: Open structure rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990, 516 s.
12.    KLOZAR, J., VALVODA, M., BETKA, J., TAUDY, M.: Rekonstrukční operace nosu. Prakt Lék, 70, 1990, č. 22, s. 827-831.
13.    KOVAĽ, J., VEME, I., PICHANIČ, M., MOLČAN, M., VLADIMÍR, A., ANDRAŠOVSKÁ, A.: Naše skúsenosti so septoplastikami. Čs Otolaryng, 40, 1991, č. 5-6, s. 200-203.
14.    KOVÁČ, M., MOŠKOVÁ, D., LEHOCKÝ, J.: Prvé skúsenosti so septorinoplastikami. Abstrakty, 36. pracovné dni Slovenskej otolaryngologickej spoločnosti, Teplý vrch - Rimavská Sobota, 13. - 15. 9. 1989, s. 27.
15.    KUČERA, J.: Septorhinoplastiky z pohledu otolaryngologa, Abstrakty, 36. pracovné dni Slovenskej Otolaryngologickej spoločnosti, Teplý vrch - Rimavská Sobota, 13. - 15. 9. 1989, s. 28.
16.    NEMCOVÁ, H.: Zásady funkčnej chirurgie nosa.  Lek Obz, 33, 1984, č. 10, s. 627-629.
17.    NICOLLE, F.V.: Aesthetic rhinoplasty. London: W.B. Saunders Co., 1996, 126 s.
18.    ORTIZ-MONASTERIO, F.: Rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1994, 291 s.
19.    PEŠKOVÁ, H.: Plastická chirurgie kosmetických vad. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1968, 287 s.
20.    REES, T.: Surgical correction of the severely deviated nose by extramucosal excision of the osseocartilagineous septum and replacement as a free graft. Plast Reconstr Surg, 78, 1986, č. 4, s. 320-330.
21.    ROHÁČ, Ľ.: Novšie trendy v chirurgii nosovej priehradky, Zborník prác z prvých pracovných dní mladých otolaryngológov, Bratislava, 1986, s. 149-153.
22.    RUBIN, F.: Permanent changes in shape of cartilage by morselisation. Arch Otolaryngol, 89, 1969, č. 7, s. 601-608.
23.    TAKATO, T., YONEHARA, Y., MORI, Y., SUSAMI, T.: Use of cantilever iliac bone grafts for reconstruction of cleft lip - associated nasal deformities. J Oral Maxillofac Surg, 53, 1995, č. 7, s. 757-762.

 

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri

Reklamný prúžok