Súhrn

Problém komorbidity je dôležitou oblasťou psychiatrického výskumu. Epidemiologické štúdie priniesli jednoznačné poznatky o tom, že nárast komorbidity viac ako dvoch duševných porúch je signifikantný. Koncept komorbidity v psychiatrii naráža na problémy hlavne v súvislosti s tradič­ným nozologickým myslením na jednej strane a novými klasifikáciami duševných porúch na strane druhej. Psychiatric­ká komorbidita je artefakt, ktorý vznikol ako dôsledok diagnostickej stratégie nových klasifikačných systémov. V sú­časnosti sa formujú predstavy o tom, ako predísť excesívnym prípadom komorbidity. Ukazuje sa, že najvhodnejší spôsob je aplikovať hierarchický princíp v diagnostike.

Kľúčové slová: komorbidita – arteficiálna komorbidita – klasifikácia duševných porúch – diagnostická hierarchia.

Summary

Problem of comorbidity is an important area of psy­chiatric research. The comorbidity of two or more psychiatric diagnoses has been reported to be significant. The concept of comorbidity in psychiatry relates to the traditional nosological model on the one hand and the new classification of mental disorders on the other

hand. Psychiatric comorbidity is an artifact which arose as result of current strategy of diagnosing. Recently, several ideas how to prevent an excessive comorbidity in psychiatry are formulated. It has been shown that the most appropriate method is use of diagnostic hierarchies.

Key words: comorbidity, artificial comorbidity, classification of mental disorders, diagnostic hierarchy.

Koncepcia komorbidity

Koncepcia komorbidity nemá v medicíne dlhú históriu. V psychiatrii na problém komorbidity prvý upozornil v r. 1970 Feinstein, v ďalšom období sa stala dôležitou oblasťou psychiatrického výskumu (7). Mnohé epidemiologické štúdie používajú termín komorbidita s cie­ľom označiť diagnostické kategórie, ktoré sa prekrý­vajú, neberúc do úvahy žiadne špeciálne klinické a nozo­logické aspekty. Aj v klinických štúdiách sa termín komor­bidita používa často veľmi široko, so zámerom opísať akýkoľvek prípad súvislosti psychopatologických feno­ménov bez ohľadu na to, či sú, alebo nie sú splnené kritériá pre duševnú poruchu.

Napriek tomu, že sa termín frekventovane používa nielen v psychiatrii, ale v celej medicíne, nie je jednotne a jasne definovaný. V odbornej medicínskej literatúre sa možno stretnúť s viacerými definíciami komorbidity. Podľa Feinsteina sa termínom komorbidita označuje akákoľvek ďalšia odlišná klinická entita, jestvujúca simultánne alebo sa vyskytujúca longitudinálne v priebehu choroby, ktorá je z hľadiska skúmania v centre záujmu (7). Naj­častejšie sa používa definícia Burkeho a spolupracovníkov: komorbidita znamená prítomnosť viac ako jednej špeci­fickej poruchy u toho istého jedinca počas danej časovej jednotky (28). Takto formulovaná definícia komorbidity zohľadňuje dva dôležité aspekty: jasne definuje diagnostickú jednotku (poruchu), vylučuje komorbiditu z celoživotného hľadiska a určuje presné časové ohra­ničenie.

Koncept komorbidity má dopad teoretický aj praktický. Teoretický dopad súvisí so snahami opísať mechanizmus komorbidity a vysvetliť vzájomné vzťahy medzi uvažovanými komorbidnými poruchami. V tejto súvislosti boli už v 70. rokoch minulého storočia formulované viaceré modely komorbidity: Patogenetická komorbidita označuje prípady, keď určitá choroba vedie k poruchám, ktoré sú etiologicky spriahnuté. Diagnostic­ká komorbidita znamená koexistenciu dvoch etiologicky odlišných jednotiek (syndrómov). Prognostická komor­bidita sa vzťahuje k prípadom, pri ktorých dve prebieha­júce poruchy predikujú vznik ďalšej (14).

Dopad sa prakticky prejavuje vo viacerých aspek­toch: komorbidita vedie k multiplicite diagnóz, determi­nuje terapeutické postupy a má vplyv na prognózu.

Komorbidita duševných porúch v epidemiologických štúdiách

Od začiatku 80. rokov a ďalej v 90. rokoch minulého storočia prebehli vedecky vypracované prierezové aj prospektívne epidemiologické štúdie. Priniesli jedno­značné poznatky o tom, že nárast komorbidity duševných porúch je signifikantný. Z výsledkov štúdií vyplynulo, že komorbidita duševných porúch je 2,5-krát vyššia ako pri telesných chorobách (25, 28).

Na vyhodnotenie 12 - mesačnej prevalencie a komor­bidity duševných porúch bola zameraná epidemiologická štúdia NCS (National Comorbidity Survey), ktorá sa realizovala v celom štáte USA. Na hodnotenie duševných porúch sa použili diagnostické kritériá klasifikácie DSM-IV a inštrument CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Do štúdie bolo zahrnutých vyše 8000 res­pondentov vo veku 18 až 55 rokov. Výsledky NCS ukázali, že výskyt súčasne prebiehajúcich psychických porúch je podstatne častejší, ako by sa dalo očakávať podľa ich celoživotných prevalencií. Celoživotná prevalencia veľkej depresie napríklad je 17,1 %, prevalencia úzkostných po­rúch 24,9 %, súčasný výskyt oboch porúch (komorbidita) je viac ako 60 %. Ďalej sa zistilo, že približne 50 % probandov má najmenej dve psychiatrické diagnózy a 23 % má viac ako 3 diagnózy (15, 16). Podobné zistenia publikoval Zimmerman a Mattia; z 500 sledovaných probandov na psychiatrickej klinike viac ako tretina mala určené najmenej tri psychiatrické diagnózy (29).

Z iných významných epidemiologických priesku­mov treba spomenúť výsledky, ktoré tiež dokumentujú vysokú komorbiditu v psychiatrii (1, 22, 27):

-    približne 79 % pacientov s depresiou má aktuálnu komorbidnú poruchu,
-    približne 60 % pacientov so schizofréniou má veľkú depresiu,
-    približne 90 % pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou má aspoň jednu ďalšiu duševnú poruchu,
-    viac ako 60 % pacientov s depresiou má úzkostnú poruchu,
-    asi u 38 – 44 % pacientov závislých od alkoholu sa vyskytuje depresia,
-    takmer u 87 % pacientov s antisociálnou poruchou osobnosti sa vyskytuje abúzus drog.

Údaje z prieskumov komorbidity na Slovensku sú v súlade so zisteniami zahraničných štúdií. Výsledky epidemiologického prieskumu depresie na Slovensku potvrdili, že vzťah iných psychických ochorení k depresii je signifikantný (13). Štatisticky vysoko významná komor­bidita generalizovanej úzkostnej poruchy a sociálnej fóbie vyplynula z epidemiologickej štúdie vybraných úzkost­ných porúch na Slovensku (21).

Epidemiologické štúdie preukázali, že v niektorých prípadoch je komorbidita špecifickým prejavom určitého typu porúch, t.j. nedá sa vysvetliť ako náhoda (napr. depresie a úzkostné poruchy, poruchy osobnosti a zá­vislosti, depresie a závislosti). Tieto výsledky otvárajú otázku o význame a potenciálnych klinických, etio­logických, patogenetických a terapeutických konzekven­ciách komorbidity. Na druhej strane neprekvapuje, že niektoré výsledky epidemiologických štúdií (napr. komorbidita viac ako troch duševných porúch) vyvolávajú aj iné naliehavé otázky, napr. prečo je komorbidita v ostatných dvoch desaťročiach omnoho častejšia ako v predchádzajúcom období, prečo je komorbidita pri niektorých psychických poruchách extrémne vysoká? Prečo je komorbidita duševných porúch 2,5-krát vyššia ako komorbidita telesných chorôb.

V súvislosti s týmito otázkami sa v odbornej litera­túre zjavujú polemické príspevky, v ktorých sa diskutuje o ďalších typoch komorbidity, ktoré sa môžu podieľať na narastajúcej prevalencii komorbidity v psychiatrii. Opisuje sa skutočná (pravá) komorbidita, ktorá označuje súčasný výskyt klinicky odlišných jednotiek, arteficiálna ko­mor­bidita, ktorá vzniká ako vedľajší produkt, „by-product“, diagnostickej stratégie nových, v súčasnosti platných klasifikácií duševných porúch – DSM a MKCH, a falošná (nepravá) komorbidita, ktorá je výsledkom nesprávneho hodnotenia klinického stavu (8).

Úvahy o tom, či sú komorbidné psychické poruchy skutočne etiologicky samostatné jednotky, alebo sú len komponentmi jednej psychickej poruchy, sú špekulatívne. Zatiaľ nemáme o prebiehajúcich etiopatogenetických procesoch psychických porúch k dispozícii dostatok informácií, aby sme tieto súvislosti mohli spoľahlivo posúdiť. Frekventovaný spoločný výskyt duševných porúch však spochybňuje predstavu o tom, že tieto komorbidné poruchy reprezentujú samostatné chorobné jednotky.

Nové klasifikačné systémy duševných porúch

V oblasti klasifikácie duševných porúch došlo v prie­behu posledných rokov minulého storočia k zásadným zmenám. Pôvodné, nozologické klasifikácie, v rámci kto­rých sa duševné poruchy zatrieďovali na základe pred­pokladanej etiológie do troch nozologických okruhov (psychoreaktívne, endogénne a organické duševné poruchy), nahradili klasifikácie ateoretické, v ktorých sa duševné poruchy triedia len na základe podobnosti klinického obrazu a priebehu. Dôvodom posunu v kla­sifikácii duševných porúch bola skutočnosť, že doposiaľ nie sú dostatočne známe primárne chorobné procesy duševných chorôb, čím sa oprávnenosť nozologických koncepcií spochybnila (4).

V Európe je od r. 1992 v platnosti Medzinárodná klasifikácia duševných chorôb, 10. verzia (MKCH-10, 1992), ktorú koncepčne pripravila a vydala Svetová zdravotnícka organizácia (20). Na americkom kontinente je v platnosti od r. 1994 klasifikácia duševných porúch DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.) – klasifikácia Americkej psychiatrickej asociácie (4). Sú to klasifikácie kategoriálne, prísne empi­rické, ktoré v rámci svojho metodologického programu kladú dôraz na opis pozorovaných fenoménov cestou operačných kritérií (17). Obe klasifikácie sa v princípe triedenia psychických porúch zhodujú. Sú ateoretické, to znamená, nevychádzajú z definície choroby, ale len z opisu vonkajších prejavov. Pre jednotlivé diagnostické kategórie sú stanovené špecifické potvrdzujúce a vylučujúce kritériá. Vymedzenie samostat­ných diagnostických kategórií je v súlade s koncepčnými prácami Robinsa a Guzeho (1970), ktorí stanovili podmien­ky validizácie a zaradenia určitého syndrómu do diagnostic­kého systému. Ich koncept sa vyznačuje predpokladom, že empirické dôkazy na psychiatrickú diagnózu postačujú (24).

Stratégie nových klasifikácií sa zameriavajú hlavne na určovanie čo najväčšieho počtu deskriptívnych informácií u jedného pacienta a explicitne vyžadujú zaznamenávať všetky diagnostické jednotky, pre ktoré sú splnené kritériá. Cieľom uvedenej stratégie je zaregistro­vať maximálne množstvo informácií potrebných k porozu­meniu komplexnosti klinických manifestácií duševných porúch (9). Dôsledkom je nový fenomén – multiplicita psychiatrických diagnóz alebo tzv. psychiatrická komor­bidita, arteficiálna komorbidita či pseudokomorbidita, ktorá je do určitej miery „vedľajším produktom“ súčas­ných diagnostických systémov (18).

Arteficiálna komorbidita

Mnohí autori sa domnievajú, že koncept komorbi­dity v psychiatrii naráža na problémy hlavne v súvislosti s tradičným nozologickým myslením na jednej strane a novými klasifikáciami duševných porúch na strane druhej (18, 19, 22). Kritické analýzy psychiatrickej komorbidity vyústili do konštatovania, že psychiatrická komorbidita nepred­stavuje „optimálnu“ komorbiditu, ale je artefaktom, ktorý vznikol „rozštiepením“ niektorých tradičných nozologic­kých chorobných jednotiek na separátne diagnostické kategórie, čím došlo k „proliferácii“ nových diagnóz (19, 25, 26). Napríklad pôvodná nozologická jednotka klasifikácie MKCH-9 fobická neuróza sa v klasifikácii MKCH-10 rozčlenila na 4 diagnostické kategórie: špe­cifické fóbie, sociálna fóbia, agorafóbia a separačná anxieta. Excesívne rozčleňovanie tradičných nozologic­kých jednotiek viedlo k tomu, že počet jednotlivých diagnostických kategórií sa v nových klasifikáciách duševných chorôb oproti predchádzajúcim takmer zdvojnásobil (19).

Ďalším nedostatkom nových klasifikácií je obme­dzený spôsob uplatňovania hierarchického princípu v diag­nostike duševných porúch (9, 19).

Tradičný nozologický klasifikačný systém vychádzal z vedeckej paradigmy, podľa ktorej možno duševné poruchy zatriediť do troch hierarchicky usporiadaných nozologických okruhov – organické (somatogénne), endogénne a psychoreaktívne poruchy. Takéto poňatie psychických porúch bolo známe ako „medicínsky model“ a využívalo sa až do vzniku nových, už spomenutých klasifikácií. Podľa nozologického modelu sa chorobný stav (syndróm) pri jednotlivých nozologických jednot­kách manifestuje svojím špecifickým spôso­bom a cieľom diagnostiky je jeho špecifické znaky identifikovať. Podľa tohto modelu nie je možné u jedného pacienta súčasne diagnostikovať organickú psychickú poruchu s endo­génnou alebo psychoreaktívnou.

V kli­nickom obraze organických duševných porúch sa môžu vyskytnúť rovnako príznaky endogénnych, ako aj reaktívnych porúch, v klinickom obraze schizofrénie sa môžu manifestovať súčasne afektívne alebo neurotické syndrómy. Tento model zodpovedá klinickej skúsenosti, ktorú rozpracovali evolucionisticky orientovaní psychiatri, ktorí presadzovali predstavu hierarchického usporiadania psychopatologických syndrómov podľa stupňa nozologic­kej špecifickosti (organické, endogénne, psychogénne). Model umožňuje analyzovať vznik určitého psycho­patologického stavu, kde z dvoch syndrómov je jeden väčšmi špecifický (primárny) a druhý menej špecifický (sekundárny) (11, 12).

Stratégie na znižovanie psychiatrickej komorbidity

Všeobecne sa zastáva názor, že psychiatrická komor­bidita nezodpovedá klinickej realite, ale je dôsledkom diagnostickej stratégie nových klasifikačných systémov DSM - IV a MKCH-10, ktoré sa vyznačujú viacerými nedostatkami. Znižovanie počtu prípadov komorbidity je veľkou výzvou pre ďalšie klasifikácie duševných porúch DSM-V a MKCH-11, ktoré by mali vojsť do platnosti v najbližších rokoch. Už dnes sa formujú predstavy o tom, ako predísť v budúcnosti excesívnym prípadom komorbidity.

  1. Uplatniť hierarchický princíp v diagnostike. Pincus so spolupracovníkmi napríklad navrhuje postup – ak sú splnené diagnostické kritériá pre poruchu A aj B, tak podľa klasifikácie sa kódujú obe. Ak sa však jedna z nich považuje za primárnu a druhá predstavuje len pridružené prejavy (príznaky), tak sa kóduje iba primárna diagnóza (22). Treba dodať, že hierarchický princíp predpokladá znalosť o primár­nych (nozologicky špecifických) a sekundárnych chorobných procesoch. V psychiatrii sú tieto proce­sy neznáme alebo len sčasti známe, opísané hypoteticky. V tomto smere sú prínosom práce evolucionisticky orientovaných autorov a ich nasle­dov­níkov tzv. viedenskej školy (Berner a spoluprac.) ktorí opísali primárne (osové) syndrómy, tie z hľa­diska prebiehajúcej poruchy považujú za špecifické a poukázali aj na ich vzájomné vzťahy s menej špecifickými sekundárnymi syndrómami (10).
  2. Vytvoriť zmiešané diagnostické kategórie (3), čo znamená združiť do jednej diagnostickej kategórie dve samostatné, ktoré sa veľmi často vyskytujú spoločne (takto vznikla napr. kategória úzkostne-depresívna porucha).
  3. Zlúčiť diagnostické kategórie na základe rádovo vyšších konštruktov pomocou štatistických metód (faktorová a klastrová analýza). Napríklad 10 typov porúch osobností, ktoré vymedzujú nové klasifikácie, zlúčiť na základe podobnosti do troch klastrov (3). Iný príklad – Andrews a spoluprac. navrhujú pomocou konfirmačnej faktorovej analýzy zostaviť hierarchickú štruktúru tých duševných porúch, ktoré vykazujú konštantné interkorelácie (komorbiditu). Uvedeným postupom zlúčili 8 diagnostických kategórií týkajúcich sa úzkostných a depresívnych porúch do dvoch faktorov: poruchy spojené s distresom a poruchy spojené so strachom (2). Takýto postup zohľadňuje výsledky epidemiologických štúdií a zároveň ponúka nový pohľad na psychiatrickú komorbiditu.
  4. Zvýšiť počet vzájomne sa vylučujúcich porúch (23). Podľa tejto stratégie by sa mali diagnostické kategórie, ktoré majú identické príznaky, rozčleniť na základe ďalšieho parametra, napr. na základe veku pri začiatku choroby alebo by sa mali brať do úvahy časové hranice - doba, počas ktorej sa prízna­ky prejavujú. Z tohto hľadiska sa navzájom vylučuje schizofrénia (časové kritérium vyžaduje trvanie príznakov 6 mesiacov) a schizofreniformná porucha (trvanie príznakov 1 mesiac).

Niektoré z uvedených prístupov už pracovná skupi­na odborníkov poverená prípravou ďalších klasifikácií akceptovala a uplatnila v revidovanej verzii klasifikácie duševných porúch Americkej psychiatrickej asociácie - DSM-IV-TR, 2000 (6).

Súčasťou prípravy nových verzií klasifikácií je aj iniciovanie výskumu, ktorý by sa mal zameriavať na skúmanie štruktúry psychopatologických syndrómov a na hľadanie korelácií medzi nimi a neuropsychologickými a neurobiologickými nálezmi. Výsledky tohto úsilia by mali pomôcť zlepšiť validitu psychopatologických syndró­mov a poskytnúť podklady pre ich jednotnú formuláciu a klasifikáciu.

Záver

Diagnostická komorbidita v psychiatrii neznamená prítomnosť mnohorakých chorôb alebo dysfunkcií, ale reflektuje súčasný stav poznatkov a možností klasifikácie duševných porúch. Je stratégiou diagnostiky, ktorá vyplý­va z kategóriových klasifikácií. Nedostatkom nových kla­sifikácií je obmedzený spôsob uplatňovania hierarchické­ho princípu v diagnostike duševných porúch. Podľa hierarchického princípu je dôležité v klinickom obraze poruchy rozlišovať primárny (nozologicky špecifický) syn­dróm, ktorý sa môže kombinovať s ďalšími sekundárnymi (menej nešpecifickými). Cieľom diagnostiky je identifiko­vať psychopatologické prejavy primárneho chorobného procesu (syndrómu), t.j. určiť nozologickú jednotku. Podľa stratégie nových klasifikácií je cieľom diagnostiky určiť všetky poruchy, pre ktoré sú splnené diagnostické kritériá (neurčuje sa primárny chorobný proces). Tradičný klinický opis psychopatologického stavu podnecoval k diferen­ciálnej diagnostike, súčasný prístup pomocou opera­cionálych diagnostických kritérií podnecuje k multiplicite diagnóz. Znižovanie počtu prípadov komorbidity je veľkou výzvou pre psychiatrický výskum a pre tvorcov ďalšej verzie klasifikácií duševných porúch DSM-V a MKCH-11, ktoré by mali vojsť do platnosti v najbližších rokoch.

Comorbidity of mental disorders – clinical reality or artifact?

Mariana KONÍKOVÁ
(Z Psychiatrickej kliniky SZU, FNsP Bratislava – Ružinov, prednosta: doc. MUDr. Alojz Rakús)