Aktuálny pohľad na chirurgickú liečbu karcinómu prsníka

Current insight into surgical treatment of breast carcinoma

Peter CHVALNÝ, Martin SABOL, Róbert DONÁT, Daniel DYTTERT, Ján MALINA, Daniel ŠIŠKA

(Z Kliniky onkologickej chirurgie a LFUK Onkologického ústavu sv. Alžbety, Bratislava, prednosta doc. MUDr. Š. Durdík, PhD.)
SÚHRN
Karcinóm prsníka je najčastejším zhubným nádorom a druhou najčastejšou príčinou smrti na zhubné nádory u žien. Zásadné postavenie v terapii má napriek stúpajúcemu významu chemoterapie a rádioterapie chirurgická liečba. Autori uvádzajú jednotlivé druhy operačných výkonov, indikácie a kontraindikácie k záchovávajúcim operáciám prsníka, k mastektómii a biopsii sentinelovej uzliny. Práca zhrnuje základné faktory, ktoré determinujú možnosti chirurgickej liečby vo včasných a pokročilých štádiách. Štandardizáciou predoperačného manažmentu, operačného postupu a histopatologického vyšetrenia sa dajú dosiahnuť najoptimálnejšie výsledky v liečbe tejto choroby.
Kľúčové slová: karcinóm prsníka – záchovávajúce operácie prsníka – modifikovaná radikálna mastektómia –  biopsia sentinelovej uzliny – duktálny karcinóm in situ (DCIS).
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 333 – 338.
SUMMARY
Breast carcinoma is the most frequent malignancy and the second leading cause of death of malignancies in women. Surgical treatment is of utmost importance despite increasing significance of chemotherapy and radiotherapy. Authors discuss individual types of surgical procedures, indications and contraindications for breast-saving operations, mastectomy and sentinel lymph node biopsy. The paper reviews basic factors determining surgical options in early and advanced stages of the disease. With standardization of pre-operative management, methods of surgical procedures and histopathologic examinations, it is possible to achieve optimal results in the treatment of the disease.
Key words: breast carcinoma - breast-saving procedures - modified radical mastectomy - sentinel lymph node biopsy – ductal carcinoma in situ (DCIS).
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 333-338.
Úvod

Karcinóm prsníka sa celosvetovo považuje za najčastejšiu malígnu chorobu u žien. Incidencia sa každoročne zvyšuje o 1 – 2 % (17). Kontinuálne stúpajúci trend rakoviny prsníka je čiastočne spôsobený zavedením skríningovej mamografie, ale aj skutočným nárastom tejto choroby. V Slovenskej republike sa za minulých 20 rokov počty novodiagnostikovaných karcinómov prsníka zdvojnásobili. V roku 2006 bolo na Slovensku diagnostikovaných 2264 nových prípadov: u žien 81,6/100 000, u mužov 1,1/100 000 obyvateľov (9). Hodnotami incidencie sa zaraďujeme medzi krajiny so strednou incidenciou (16).

Karcinómov in situ bolo v roku 2006 hlásených 102 prípadov. Štandardizovaná incidencia duktálneho karcinómu in situ (DCIS) podľa Národného onkologického registra SR v roku 2006 bola 2,6/100 000 žien. Z celkového počtu všetkých malígnych chorôb prsníka predstavoval DCIS 4,5 % (9). Vyšší podiel karcinómov in situ možno očakávať v našich podmienkach iba vo vzdialenejšej budúcnosti, po zavedení plošného skríningu nádorov tejto lokalizácie (15).

Prelomom v chirurgickej liečbe zhubných nádorov prsníka boli r. 1985 – 1990,  keď v USA odporúčal National Cancer Institute ako optimálnu liečbu pre väčšinu žien s včasným karcinómom operáciu zachovávajúcu prsník (12). V súčasnosti je v Európe a Severnej Amerike 70 – 80 % žien s karcinómom prsníka v štádiu I a II indikovaných k takémuto typu operačného  výkonu. Terapia karcinómu prsníka je multimodálna, ale dominantné postavenie pri včasných štádiách má chirurgická liečba. Rozsah operácie  určuje štádium choroby, klinický a histopatologický nález. Cieľom je radikálne odstránenie primárneho nádoru a pri invazívnych formách sa rozsah operácie doplní výkonom na spádových axilárnych uzlinách.


Operácie zachovávajúce prsník

(limitované, konzervatívne)

Nakoľko tkanivo prsníka nie je morfologicky rozdelené na jednotlivé segmenty, absencia uniformnej nomenklatúry odráža nejasnú anatomickú definíciu týchto výkonov. Termíny ako lumpektómia, tylektómia, segmentová resekcia, parciálna mastektómia, kvadrantektómia, široká excízia a pod. vyjadrujú iba odstránenie nádoru s bezpečným lemom zdravého tkaniva. Cieľom liečby je zachovanie celého prsníka s prijateľným kozmetickým výsledkom.

S rozvojom multimodálnej terapie sa postupne mení aj rozsah indikačného spektra, ktoré sa rozširuje v prospech týchto výkonov. Kontraindikáciu v súčasnosti už nepredstavujú centrálne lokalizované nádory, invazívny lobulárny karcinóm, viacpočetné nádory v rámci jedného segmentu (multifokálne), m. Paget, prípadne povrchovo uložený karcinóm s lokálnou inváziou do kožného krytu. Pri nádoroch s dobrou klinickou odpoveďou po indukčnej systémovej liečbe je realizácia takýchto výkonov rovnako akceptovateľná.


Kontraindikácie k limitovaným výkonom pri invazívnych karcinómoch sú:

absolútne kontraindikácie:

•    zápalový karcinóm prsníka,

•    predchádzajúca  rádioterapia (RAT) na postihnutý prsník,

•    pozitívny resekčný okraj;

relatívne kontraindikácie:

•    lokálna recidíva po predchádzajúcom limitovanom výkone,

•    nádor väčší ako 5 cm, resp. veľký tumor v malom prsníku,

•    veľmi veľký prsník spôsobujúci ťažkosti pri adjuvantnej lokálnej RAT,

•    kolagenózy a primárne pľúcne choroby,

•    multicentrickosť.


Často diskutovanou témou sú operácie zachovávajúce prsník pri neinvazívnom duktálnom karcinóme in situ. Aktuálnosť terapie vyzdvihuje narastajúca incidencia tejto choroby vo všetkých vekových skupinách, najviac u žien nad 50 rokov. V terapii duktálneho karcinómu in situ limitovaným výkonom sa kladie dôraz najmä na kvalitu prvej excízie a na dostatočne voľné resekčné okraje (10). Kontraindikácie sú:

•    multicentrickosť,

•    tumorové ložisko nad 4,0 cm,

•    nemožnosť dodržať negatívny resekčný okraj,

•    lokálna recidíva.


Typickým znakom recidivujúceho duktálneho karcinómu in situ je, že sa v 30 – 50 % prípadov zjaví lokálny relaps choroby nie ako duktálny karcinóm in situ, ale vo forme invazívneho karcinómu. Otázka, či riešiť takýto stav prípadnou reresekciou, alebo jednoznačnou „salvage“ mastektómiou, má svojich zástancov aj oponentov (3). Na našom pracovisku preferujeme vo väčšine prípadov mastektómiu s biopsiou sentinelovej uzliny. Sanáciu recidívy lokálnym výkonom vykonávame  na základe individuálneho zváženia, resp. pri negatívnom postoji pacientky k mastektómii a pri dobrých možnostiach adjuvantnej terapie.


Mastektómie

Predstavujú odstránenie celej prsnej žľazy. Podľa spôsobu vykonania rozlišujeme tieto typy mastektómií:

Simplexná mastektómia – jednoduchá amputácia celého prsníka, bez axilárnej disekcie. Podmienkou je odstránenie kože aj centrálneho areolo-bradavkového komplexu (ABK). Alternatívu predstavuje okrem invazívnych karcinómov aj pri rozsiahlych neinvazívnych, multicentrických léziách.

Hygienická (paliatívna) mastektómia je rozsahom identická ako simplexná mastektómia. Z onkologického hľadiska predstavuje vysoko paliatívny výkon pri lokálne pokročilom karcinóme. Ide o tzv. „debulking“ operáciu s cieľom zredukovať nádorovú masu a zabrániť komplikáciám – krvácaniu, zápalu, šíreniu nádoru do hrudníka (obr. 1).


Obrázok 1. Hygienická mastektómia

Figure 1. Hygienic mastectomy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Modifikovaná radikálna mastektómia sa v súčasnosti z onkologického hľadiska považuje za dostatočne radikálny výkon aj v pokročilých štádiách. Ide o amputáciu  celého prsníka s disekciou prvých dvoch etáži axilárnych lymfatických uzlín (obr. 2). Tento spôsob nahradil v minulosti používanú radikálnu mastektómiu (Haldsted), ktorá bola  dlhé desaťročia „zlatým štandardom“ v liečbe karcinómu prsníka.

Subkutánna mastektómia. Indikáciou sú zväčša veľké benígne tumory, resp. tzv. border line nádory s potenciálom malígnej premeny (cystosarcoma phylloides). Niektoré pracoviská ju uprednostňujú ako profylaktickú mastektómiu pri dokázanej mutácii génu BRCA1 a BRCA2 pri lobulárnom in situ karcinóme. Odstraňuje sa tkanivo prsníka, ale kožný kryt vrátane centrálneho AB-komplexu zostanú zachované. Submamárny rez sa v súčasnosti menej používa, nakoľko je obťažný prístup ku tkanivu prsníka v proximálnych častiach, čo môže znížiť potrebnú radikálnosť výkonu.

Kožu šetriaca mastektómia (skin sparing mastectomy) je odstránenie areolobradavkového komplexu a celého tkaniva prsnej žľazy. Výkon je radikálnosťou obdobný ako modifikovaná radikálna mastektómia, ale ponecháva dostatok kožného krytu. Pri okamžitej rekonštrukcii nadväzuje mamoplastika implantátom alebo autológnym tkanivom vo forme myokutánnych lalokov. Kožu šetriaca mastektómia umožňuje odstrániť parenchým prsníka a následne ho rekonštruovať cez malý otvor vytvorený excíziou areoly a bradavky, pri ponechaní kože prsníka. Indikáciou k SSM patria multicentrické duktálne karcinómy in situ, T1-karcinómy, lokálne recidivujúce karcinómy po predchádzajúcom obmedzenom výkone, profylaktické výkony.


Obrázok 2. Modifikovaná radikálna mastektómia

Figure 2. Modificated radical mastectomy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bradavku a areolu šetriaca mastektómia (nipple areolar complex sparing mastectomy). Výkon je obdobný, ale AB-komplex prsníka zostáva zachovaný. Indikácie sú rovnaké ako pri uvedených kožu šetriacich mastektómiách. Kontraindikáciou je m. Paget a zápalový karcinóm.

V súčasnosti neexistuje jednoznačná zhoda v indikáciách na jednotlivé typy mastektómií. Niektorí autori preferujú modifikovanú radikálnu mastektómiu alebo kožu šetriacu mastektómiu s odstránením areolo-mamilárného komplexu, iní uprednostňujú mastektómiu so zachovaním areoly a bradavky. Širšia problematika chirurgických výkonov na prsníku zahŕňa celý rad onkoplastických operácií, rekonštrukčných techník po mastektómii, krytie defektov posuvnými fascio-kutánnymi lalokmi, využitie autológnych kožných transplantátov a pod., ktoré však presahujú tematickú líniu tohto textu.

Operácie na spádových  lymfatických uzlinách

Stav axilárnych lymfatických uzlín je najsilnejším prognostickým faktorom pri karcinóme prsníka a hlavným indikačným kritériom pre systémovú terapiu. Z dnešného pohľadu predstavuje operácia na regionálnych uzlinách stagingovo-prognostický výkon. Otázka terapeutického prínosu je vzhľadom k systémovej chorobe nejednoznačná. Diskusie na túto tému prebiehajú v dvoch základných rovinách – ovplyvnenie miery lokálno-regionálnych recidív  a postavenie axilárnej disekcie v celkovom prežívaní. V klinickej praxi sa vykonávajú dva druhy operácií na axilárnom lymfatickom systéme: biopsia sentinelovej uzliny a axilárna disekcia.


Biopsia sentinelovej uzliny pri invazívnom karcinóme

Ide o metódu, ktorej cieľom je určiť štádium choroby a súčasne zmierniť dopad negatívnych následkov axilárnej lymfadenektómie na pacientky (obr. 3, 4).


Obrázok 3. Identifikácia sentinelovej uzliny detektorom

Figure 3. Identification of sentinel node - detector

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázok 4. Identifikácia sentinelovej uzliny pomocou Patent Blau

Figure 4. Identification of sentinel node - Patent Blau

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Základné indikácie:

•    T1-invazívne karcinómy prsníka vo včasnej fáze choroby bez klinickej a paraklinickej axilárnej lymfadenopatie,

•    multifokálne, resp. multicentrické lézie.


V štádiu klinických skúšok sú stavy pred a po systémovej chemoterapii a primárne karcinómy s hraničnou T2-veľkosťou.


Kontraindikácie:

•    stavy po rozsiahlych operáciách prsníka a axily,

•    zápalový karcinóm,

•    generalizovaný karcinóm,

•    tehotenstvo,

•    pozitívny axilárny status.


Pri výskyte extraaxilárnych sentinelových uzlín v najčastejšie udávaných lokalizáciách (supraklavikulárne, intramamárne, parasternálne) sa principiálne odporúča ich odstránenie. Metastatické postihnutie takejto uzliny nie je indikáciou k ďalšej operácii, ale skôr markerom k voľbe adjuvantnej terapie.

Aktuálne sa pozornosť pri biopsii sentinelovej uzliny venuje problematike mikro- a nanometastáz. V súčasných systémoch určovania štádií karcinómu prsníka sa lymfatické uzliny, ktoré obsahujú mikrometastázy, klasifikujú ako uzlinovopozitívne pN1(mi), zatiaľ čo uzliny obsahujúce izolované nádorové bunky sa klasifikujú ako uzlinovonegatívne pN0 (i+). Klinický vplyv mikrometastáz pri invazívnom karcinóme prsníka sa skúmal vo veľkých súboroch ACOSOG – Z 0010 (American College of Surgeons Oncology Group), v IBCSG triale (International Brest Cancer Study Group), v štúdii MIRROR a ďalších multicentrických národných štúdiách, ktoré uzatvárajú, že pacienti s mikrometastázami v sentinelových uzlinách pN1(mi) by mali podstúpiť axilárnu disekciu (4). Neliečené nodálne metastázy vo veľkosti 0,2 – 2,0 mm u žien s včasným karcinómom prsníka signifikantne zvyšujú 5-ročné riziko axilárnej rekurencie a môžu viesť k vzniku vzdialených metastáz. V prípade výskytu nanometastáz, resp. izolovaných nádorových buniek v sentinelovej uzline nie je ďalšia chirurgická liečba na regionálnych uzlinách indikovaná. Uprednostňuje sa adjuvantná terapia  v závislosti od charakteristiky nádorovej choroby – od veľkosti tumoru, gradingu, hormonálneho receptorového statusu. Je však potrebné, aby výhody takejto liečby prevyšovali riziko nežiaducich účinkov (19).


Biopsia sentinelovej uzliny pri duktálnom karcinóme in situ

Napriek tomu, že duktálny karcinóm in situ nie je typickou metastázujúcou chorobou, indikácia operačného výkonu na axilárnych lymfatických uzlinách je stále predmetom diskusií. Pre heterogénnu skupinu duktálnych karcinómov in situ sa uvádzajú viaceré rizikové faktory, pri ktorých sa predpokladá, že môžu súvisieť s invazívnou transformáciou, čo vedie k snahe selektovať pacientov vhodných k biopsii sentinelovej uzliny. Ako faktory spájané s vysokým rizikom invazívnosti sa často uvádza palpovateľná rezistencia, mamograficky detegované multicentrické lézie, histologické podozrenie na mikroinváziu, vysoký nukleárny stupeň, nekrózy, komedo typ, skríningový interval 3 a viac rokov, overexpresia Her-2/neu. Metastatické postihnutie sentinelovej uzliny sa v takto selektovaných súboroch udáva

v 4 – 12 % (11).

Aj keď v súčasnosti neexistuje jednoznačný konsenzus pre indikáciu biopsie sentinelovej uzliny pri duktálnom karcinóme, vo všeobecnosti sa táto metóda odporúča pri duktálnom karcinóme in situ so suspektnými známkami invazívneho prechodu, pri diagnóze DCIS s mikroinváziou a v prípadoch extenzívneho duktálneho karcinómu in situ, pri ktorom je predpoklad liečby mastektómiou (18). Pacientky s prítomnosťou jedného, resp. viacerých prediktívnych faktorov invazívnosti sa napriek vyššiemu záchytu uzlinových metastáz indikujú k biopsii sentinelovej uzliny na základe individuálneho zváženia (8).


Axilárna disekcia (ALND)

Disekcia axily sa definuje ako en block resekcia tukovo-lymfatického tkaniva axily. Základnou podmienkou  stagingu choroby je odstránenie minimálne 10 axilárnych lymfatických uzlín z I. a II. etáže (obr. 5). Exenteráciu je možné vykonať kontinuálnym prístupom, kedy sa z jedného rezu odstraňuje nádor prsníka a súčasne aj axilárne tkanivo. Druhou možnosťou je diskontinuálny prístup so separátnymi incíziami na prsníku a v axilárnej kožnej ryhe na dolnej hranici axilárneho ochlpenia. Terapeutický efekt axilárnej disekcie je sporný. Pri včasnom karcinóme prsníka s negatívnymi lymfatickými uzlinami ovplyvňuje axilárna disekcia dĺžku prežívania minimálne. Pri veľkých tumoroch s mnohopočetnými metastázami v axile je vplyv axilárnej disekcie na prežívanie podobný. Najväčší profit z axilárnej disekcie sa udáva u  pacientov s tumorom T1 a 1 – 3 metastázami v lymfatických uzlinách.


Obrázok 5. Exenterácia axily

Figure 5. Axillary lymph node dissection

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Faktory determinujúce chirurgickú liečbu pri karcinóme prsníka sú často diskutovanou témou. Základné kritériá, od ktorých závisí spôsob a rozsah chirurgického výkonu, sú:

A. Štádium choroby. K primárnej chirurgickej liečbe sú indikované včasné formy karcinómu prsníka, resp. pacientky  v 0., I. a II. štádiu choroby. Metódu voľby predstavuje limitovaný chirurgický výkon, pri invazívnych formách s využitím biopsie sentinelovej uzliny. Vyššie štádiá karcinómu prsníka a lokálne pokročilý karcinóm sú zväčša indikáciou k neoadjuvantnej terapii a chirurgická liečba sa realizuje až v druhej etape.

Výsledky predoperačnej chemoterapie  ukazujú, že signifikantná veľkostná redukcia tumorov prsníka sa dosahuje až u 60 – 80 % žien, ktoré sa takto stávajú kandidátkami na limitovaný chirurgický výkon. Indikáciou pre daný typ operačného výkonu je vymiznutie kožného edému, zmenšenie tumoru na menej ako 5 cm a neprítomnosť multicentrických lézií v prsníku. Naopak, extenzívne mikrokalcifikáty, multicentricita a kožné zmeny typu „peau d´orange“ predstavujú absolútnu kontraindikáciu. Niektoré pracoviská uprednostňujú zavedenie kontrastných klipov do okrajov tumoru pred začatím indukčnej systémovej liečby (1). Možnosť rtg. kontroly veľkosti nádoru pred a po chemoterapii je nielen výhodné ako kontrola klinickej odpovede, ale aj prispieva k bezpečnosti vykonanej operácie. Autori z Ander­sonovho onkologického centra uvádzajú nižšiu mieru lokálnej recidívy u pacientov, ktorí boli takto liečení s aplikovanými klipmi, ako v porovnávacej skupine bez klipov (14). Inou možnosťou je zavedenie uhlíkových častíc vo forme 4% a 10% suspenzie do marginálnych častí tumoru. Úspešnosť detekcie karbónových mikročastíc sa uvádza v 94 percentách. Alergické reakcie sa nezaznamenali (13).

B. Veľkosť tumoru. Presná veľkosť tumoru prsníka nie je pri výbere konzervatívneho výkonu exaktne stanovená. Vo všeobecnosti sa akceptujú tumory s veľkosťou do 5 cm, ktoré je možné riešiť prsník zachovávajúcou, resp. onkoplastickou operáciou. V tomto smere je dôležitejším faktorom pomer medzi veľkosťou tumoru a veľkosťou prsníka (tumor volume – to breast volume ratio). Opačnú problematiku  predstavujú malé, resp. nepalpovateľné lézie, detegované modernými zobrazovacími metódami v subklinickom štádiu choroby. Operácia sa realizuje po USG-lokalizácii, resp. po označení nehmatnej lézie kovovým vodičom. Z novších metód sa v praxi uplatňujú tzv. ROLL a RSL, t.j. radiačne navigovaná chirurgická liečba. V prvom prípade ide o aplikáciu koloidu značeného 99Tc do nepalpovateľného nádoru – Radioguided Occult Lesion Locali­zation. V druhom prípade sa lokalizácia robí pomocou titánových zŕn nadviazaných na izotop jódu 125I – Radio­guided Seed Localization. Nasleduje dynamická lymfoscintigrafia s označením projekcie ložiska na koži prsníka. Chirurg odstraňuje takto označené nádory pomo­cou prenosnej gamasondy (20).

C. Kvalita resekčných okrajov je jedným z rozhodujúcich atribútov pre uskutočnenie výkonov zachovávajúcich prsník a súčasne faktorom, ktorý významnou mierou ovplyvňuje vznik lokálnych a regionálnych recidív (6).

V chirurgických centrách je pretrvávajúca diskusia o minimálnej peritumorovej hranici v zdravom tka-

nive. Aj keď bazálnou podmienkou je iba „čistá“ resekčná línia, väčšina autorov sa zhoduje v tom, že minimálna hranica od tumoru je 1 – 2 mm (7). Viaceré randomizované štúdie uvádzajú bezpečný voľný okraj

2,0 – 5,0 mm. Jednoznačná pevná hranica nie je stanovená. So stúpajúcou vzdialenosťou sa zvyšuje bezpečnosť operácie, znižuje výskyt lokálnych recidív, ale súčasne sa  zhoršuje výsledný efekt.

D. Vek pacientky nie je kontraindikáciou k limitovanému výkonu. Napriek tomu sa karcinómy prsníka u žien mladšej vekovej kategórie (do 35 rokov)  prejavujú agresívnejším správaním a majú potenciál k rýchlemu metastázovaniu. Dlhodobá prognóza choroby je nepriaznivá. Samotný vek je nezávislým faktorom v dĺžke prežívania. Mladý vek sa spája s nepriaznivým priebehom choroby z dôvodov  agresívnejších charakteristík nádorov, ako je tomu u starších žien (lymfo-angioinvázia, vysoký histologický stupeň, nekrózy, extenzívna intraduktová zložka, nízka expresia hormonálnych receptorov, veľkosť tumoru, postihnutie axilárnych lymfatických uzlín atď.). Horšia prognóza u mladých žien pritom nesúvisí s rozsahom operačného výkonu. Väčšina štúdií preukázala rovnakú dobu prežitia po operáciách zachovávajúcich  prsník a po mastektómii (5).

E. Načasovanie „timing“ operácie vzhľadom k menštruačnému cyklu nie je v literatúre až tak často diskutovanou témou. Udáva sa až 30 percentné zhoršenie prežitia u premenopauzálnych žien po modifikovanej radikálnej mastektómii, ktorá bola vykonaná v proliferačnej fáze cyklu. Z viacerých štúdií vyplýva, že premenopauzové pacientky operované pre karcinóm prsníka v luteálnej fáze menštruačného cyklu majú štatisticky nižšie riziko rekurencie choroby a dlhšie celkové prežitie ako operované vo folikulárnej fáze. Na širšie závery z hľadiska načasovania chirurgickej liečby sú však nutné prospektívne analýzy pacientok operovaných v rôznych fázach menštruačného cyklu a s väčšími súbormi (2).


Záver

V ostatných dvoch dekádach sme svedkami zníženej radikálnosti chirurgických výkonov nielen na samotnej prsnej žľaze, ale aj na axilárnom lymfatickom tkanive. Preferované sú najmä operácie zachovávajúce prsník a onkoplastické operácie. Pri včasných formách karcinómu prsníka je metódou voľby biopsia sentinelovej uzliny. Terapia karcinómu prsníka je na jednej strane multimodálna so snahou o štandardizáciu terapeutických postupov. Na druhej strane sa zohľadňuje individuálny prístup a liečba je pacientom „šitá na mieru“. Rozsah výkonu určuje klinický a histopatologický nález s prihliadnutím na želanie pacienta. Kvalitnú chirurgickú liečbu je možné poskytovať na pracovisku s komplexným technickým vybavením v nadväznosti na diagnostiku a patológiu. Pacienti by mali byť chirurgicky riešení v centrách, kde sa ročne vykoná minimálne 50 (resp. 100) operácií (5).


Literatúra
1.    ALONSO, B., GARCIA, E., AYENSA, F.G.: Utility of the tumor bed marker in patients with breast cancer receiving induction chemotherapy. Acta Radiol, 43, 2002, s. 29-33.
2.    ANUSHKA, Ch., PUNTIS, M., GIKAS, P., MOKBEL, P.: Does the timing of breast cancer surgery in pre-menopausal women affect clinical outcome? An update. Int Semin Surg Oncol, 3, 2006, s. 1-5, 1186/1477-7800-3-37
3.    CIATTO, S., HOUSSAMI, N., MARTINELLI, F., BONARDI, R., CAFFFERTY, H.F., DUFFY, S.W.: Second breast cancers in a Tuscan case series: characteristics, prognosis, and predictors of survival. Br J Cancer, 99, 2008, s. 539-544.
4.    De BOER, M.: Micrometastases and isolated tumor cells: relevant and robust or rubbish? (MIRROR) Preliminary results of the MIRROR study from the Dutch breast cancer trialists group. SABCS 2008, Abstract 23.
5.    FAITH, V., COUFAL, O., GATĚK, J.: Chirurgie karcinomu prsu v České republice. Klin Onkologie, 22, 2009, č. 6, s. 294-295.
6.    GATĚK, J., DUDEŠEK, B., HNÁTEK, L., VÁŽAN, P., ČECHÁČEK, M., HRADSKÁ, K., KOTOČ, J., MUSIL, T., DUBEN, J.: Lokální recidivy po konzervativních výkonech u karcinomu prsu. Klin Onkologie, 21, 2008, č. 4, s. 169-173.
7.    GROOT, G., REES, H., PAHWA, P., KANAGARATMAN, S., KINLOCH, M.: Predicting local recurrence following breast-conserving therapy for early stage breast cancer: The significance of a narrow (? 2?mm) surgical resection margin. J Surg Oncol, 103, 2011, č. 3, s. 212-216.
8.    HILARY, M., SHAPIRO, W., JULIAN, B.T.: Sentinel lymph node biopsy and management of the axilla in ductal carcinoma in situ. J Nat Cancer Inst, 41, 2010, s. 145-149.
9.    INCIDENCIA ZHUBNÝCH NÁDOROV V SLOVENSKEJ REPUBLIKE 2002. Bratislava: 2002, Ústav experimentálnej onkológie SAV, Národný onkologický register Slovenskej republiky v Bratislave.
10.    JACOBSON, A.F., ASAD, J., BOOLBOL, S.K., OSBORNE, M.P., BOACHIE, K., FELDMAN S.M.: Do additional shaved margins at the time of lumpectomy eliminate the need for re-excision? Am J Surg, 196, 2008, č. 4, s. 556-558.
11.    KURNIAWAN, E.D, ROSE, A.: Risk factors for invasive breast cancer when core needle biopsy shows ductal carcinoma in situ. Arch Surg, 145, 2010, č. 11, s. 1098-1104.
12.    LAZOVICH, D.: Breast conservation therapy in the United States following the 1990 National Institutes of Health Consensus Development Conference on the Treatment of Patients with Early Stage Invasive Breast Carcinoma. Cancer, 86, 1999, s. 628-637.
13.    MATHIEU, M.Ch, BONHOMME, L., ROUZIER, R.: Tattooing breast cancers treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol, 14, 2007, č. 8, s. 2233-2238.
14.    OH, J.L., NGUYEN, G., WHITMAN, G.J., HUNT, K.K.: Placement of radiopaque clips for tumor localization in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy and breast conservation therapy. Cancer, 110, 2007, č. 11, s. 2420-2427.
15.    ONDRUŠOVÁ, M.: Epidemiológia zhubných nádorov prsníka. Onkologia (Bratisl), 4, 2009, č. 2, s. 7-75.
16.    ONDRUŠOVÁ, M., PLEŠKO, I., SAFAEI-DIBA, Ch., OBŠITNÍKOVÁ, A., ŠTEFAŇÁKOVÁ, D.: Komplexná analýza výskytu a úmrtnosti na zhubné nádory v Slovenskej republike. Bratislava: 2007, Národný onkologický register SR, NCZI, http://www.nor-sk.org/.
17.    PARKER, S.L., TONG, T.: Cancer statistics 1997. CA Cancer J Clin, 47, 1997, s. 5-7.
18.    POLOM, K., MURAWA, D., WASIEWICZ, J.: The role of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Surg Oncol, 35, 2009, č. 1, s. 43-47. 
19.    TJAN-HEIJNEN, V.C., PEPELS, M.J., de BOER, M.: Impact of omission of completion axillary lymph node dissection (cALND) or axillary radiotherapy (axRT) in breast cancer patients with micrometastases (pN1mi) or isolated tumor cells (pN0(i+) in the sentinel lymph node (SN): Results from the MIRROR study. Presented at the 2009 Annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, May 29-June 2, 2009 Abstract CRA 596, s. 16.
20.    van ESSER, S., HOBBELINK, M., PLOEG, I.M., MALI, W.P., van DIEST, P.J., RINKES, I.H., van HILLEGERSBERG, R.: Radio guided occult lesion localization (ROLL) for non-palpable invasive breast cancer. J Surg Oncol, 98, 2008, č. 7, s. 526-529.